HISTORIA CLÍNICA TABAQUISMO

1.-DATOS DE IDENTIFICACIÓN

 Nº HISTORIA................................ FECHA GRUPO ..........................

 APELLIDOS ...................................................................................

 
 NOMBRE ......................... TLFNO.................DIRECCIÓN .................

 
 MUJER .......  HOMBRE......   FECHA NACIMIENTO ........................

 
 PROFESION................................ ESTUDIOS ............................

 
 1.1- EDAD DE COMIENZO DEL CONSUMO DE TABACO...............
 

2.- NIVEL DE MOTIVACIÓN

2.1

Vengo a consulta espontáneamente por decisión propia

2

 

 

Vengo a consulta por indicación médica

1

 

 

Vengo a consulta por indicación de un familiar

1

 

2.2

Ya he dejado de fumar durante más de una semana

1

 

2.3

Actualmente mi actividad profesional está sin problemas

1

 

2.4

Actualmente en el plano familiar todo me va bien

1

 

 

2.5

Quiero librarme de ésta dependencia

2

 

2.6

Hago deporte ó tengo intención de hacerlo

1

 

2.7

Voy a estar en mejor forma física

1

 

2.8

Voy a cuidar mi aspecto físico

1

 

2.9

Estoy embarazada ó mi pareja lo está

1

 

2.10

Tengo niños de corta edad

2

 

2.11

Estoy con buena moral actualmente

2

 

2.12

Tengo costumbre de lograr lo que emprendo

1

 

2.13

Soy más bien de temperamento tranquilo

1

 

2.14

Mi peso es habitualmente estable

1

 

2.15

Voy a acceder a una calidad de vida mejor

2

 

 

S U M A   T O T A L

>15....... MUCHAS POSIBILIDADES  

12 - 15....... BASTANTES POSIBILIDADES

6 - 12...... OPORTUNIDADES REALES          

 < 6 ....... ¿ ES ESTE EL MOMENTO ?

 

3.- VALORACIÓN  DEPENDENCIA A LA NICOTINA : TEST DE FAGERSTRÖM

3.1

El tiempo transcurrido desde que se levanta hasta que se fuma el primer cigarrillo es de 5 minutos ó menos

3

 

 

El tiempo transcurrido desde que se levanta hasta que se fuma el primer cigarrillo es de 6 a 30 minutos

2

 

 

El tiempo transcurrido desde que se levanta hasta que se fuma el primer cigarrillo es de 31 a 60 minutos

1

 

 

El tiempo transcurrido desde que se levanta hasta que se fuma el primer cigarrillo es mayor de 60 minutos

0

 

3.2

¿Le resulta difícil dejar de fumar en sitios donde está prohibido : cine, autobús, tren, etc.  Si le cuesta trabajo ponga un ( 1 ). No ( 0 ).

1

0

 

3.3

¿Qué cigarrillo le costaría más dejar de fumar?: Si es el primero de la mañana ( 1 ). Si es cualquier otro ( 0 )

1

0

 

3.4

Fuma al día menos de 11 cigarros

0

 

 

Fuma al día de 11 a 20 cigarros

1

 

 

Fuma al día de 21 a 30 cigarros

2

 

 

Fuma al día más de 30 cigarros

3

 

3.5

SI  fuma por las mañanas más que el resto del día

1

 

 

NO  fuma por las mañanas más que el resto del día

0

 

3.6

SI fuma cuando está enfermo/a (catarro, gripe)

1

 

 

NO fuma cuando está enfermo/a (catarro, gripe)

0

 

 

S U M A    T O T A L

 

 

 

De 0 a 6 dependencia MODERADA a la NICOTINA  

Más de 6 dependencia FUERTE a la NICOTINA

 

4.- PENETRACION DEL TABACO EN EL ENTORNO

4.0

Entorno

Fuma

No Fuma

4.1

Padre

 

 

4.2

Madre

 

 

4.3

Esposo/a compañero/a

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