Barcelona 14/12/2007 El debate abierto en torno a la denominada prescripción enfermera ha llevado a Francesc R. Duch, médico de Familia y miembro del Consejo de la Profesión Médica de Cataluña, a realizar unas reflexiones que recogemos.

“El severo déficit de médicos ha llevado a la Administración a plantearse salidas de todo tipo, al tiempo que presiones de colectivos profesionales de enfermería, cuyas reivindicaciones se acreditan de una utilidad indiscutible para el tercer mundo , han conseguido que se esté considerando a nivel político la prescripción de enfermería como una medida que asegure la sostenibilidad del actual modelo. Si no fuera por la profunda renovación legislativa que se requiere, alguna comunidad autónoma ya hubiera procedido a autorizarla; pero ello es inviable sin modificar antes la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS), la Ley 29/2006 de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y unos cuantos decretos y ordenes.

Los médicos disponemos de diferentes tipos de recursos terapéuticos. Unos son fruto de nuestra propia actividad, nuestras manos (Cirugía) o nuestra palabra (Psicoterapia); pero en la mayoría de actos médicos requerimos la medicación de otro elemento terapéutico, que es el que recomendamos (prescribimos). La prescripción no es sólo farmacológica.

Prescribimos también reposo, dietas, rehabilitación? No todos estos recursos han quedado como responsabilidad exclusiva del médico. Recordemos a psicólogos y fisioterapeutas para ilustrar lo dicho. No obstante, la cirugía y la prescripción farmacéutica se han restringido clásicamente al ámbito médico, aunque en los últimos tiempos hemos visto cómo se ha concedido cierto poder prescriptor a otros licenciados (odontólogos). En cuanto a las prescripciones no farmacológicas no hay ningún problema y la vemos realizar a diario a dietistas, enfermeras, optometristas, logopedas, etc.

Proceso prescriptor

La terapia en general y la prescripción farmacológica de forma muy particular constituyen el objetivo final (preventivo, senador o rehabilitador) de un largo proceso que empieza con el primer contacto asistencial y pasa, forzosamente, por el diagnóstico. Quien prescribe sin un diagnóstico previo no sabe lo que hace. La terapéutica debe dirigirse a solucionar un problema que, si no sabes cuál es, no resolverás jamás, sin obviar el perjuicio que tu ignorancia puede reportar.

La detección de un problema es el diagnóstico y diagnostican muchas profesiones técnicas: arquitectos, ingenieros , mecánicos de coche, etc. Pero si hablamos de medicina, el diagnóstico tendrá el calificativo de médico, sea hecho por un médico o no. Cuantos estamos capacitados para realizar diagnósticos médicos, debemos usar los mismos términos. Sea psiquiatra o psicólogo, sea oftalmólogo u óptico, sea estomatólogo u odontólogo, todos debemos entender lo mismo cuando hablamos de esquizofrenia, hiperrmetropía o épulis.

Atención pues al adjetivo que, aun siendo el mismo, puede significar cosas diferentes si nos referimos al diagnóstico o al tratamiento: el diagnóstico médico es la diagnosis de una dolencia humana (dejo de lado la medicina veterinaria obviamente). Por el contrario, el tratamiento médico (que a veces usamos en oposición al quirúrgico) es el que hace el médico; y la prescripción médica es, también, la que hace un médico.

¿Quién puede diagnosticar una dolencia médica? ¿Solamente un médico? Evidentemente no. Según la complejidad, el diagnóstico puede hacerlo desde el propio paciente (no hace falta cursar estudios universitarios para entender un termómetro y poder diagnosticar fiebre), hasta requerir la intervención de diferentes especialistas, laboratorios y estudios complementarios sofisticados, requiriéndose el concurso de varios médicos y de otros profesionales.

Problema de precisión diagnóstica

El problema es el nivel de precisión diagnóstica que podemos asumir, desde el profano hasta los ámbitos asistenciales más especializados, con niveles de concreción progresivos de diagnóstico sintomático, diagnóstico sindrómico, diagnóstico nosológico, diagnóstico etiológico, diagnóstico topográfico, diagnóstico de extensión, diagnóstico histológico, diagnóstico del nivel evolutivo y diagnóstico-pronóstico. Qué duda cabe de que, más allá del primer nivel, suele requerirse un médico.

Siguiendo con el ejemplo del diagnóstico sintomático de fiebre, es obvio que puede hacerlo cualquiera y esto ha justificado la venta libre de antipiréticos; y lo mismo podemos decir del dolor (analgésicos), de la acidez gástrica (antiácidos), etc. Pero cuántas veces detrás de una fiebre, un dolor o una dispepsia se encuentran patologías graves, incluso mortales.

Quien hace la prescripción debe asumir, pues, el nivel de concreción diagnóstica que se precisa para proceder al tratamiento con garantías y siempre corriendo un riesgo que debe aceptar.

El riesgo de no encontrar la justa mesura, de quedarte corto, dejando no diagnosticadas dolencias graves, o de excederte, cayendo en la medicina defensiva, el despilfarro o la yatrogenia.

Por otro lado, cada vez que prescribe un tratamiento, el médico tiene en cuenta todas las otras patologías del enfermo. No tratamos síntomas o enfermedades, sino enfermos. El prescriptor debe conocer no sólo el efecto del fármaco sobre el síntoma, sino sobre el organismo que va a tratar en toda su extensión y teniendo en cuenta todos los demás diagnósticos atendiendo a las contraindicaciones del fármaco.

La nueva enfermería

No voy a discutir los conocimientos farmacológicos de enfermería, pero es obvio que su capacidad para el diagnóstico clínico es, por decisión deliberada de la propia profesión, muy limitada. Los teóricos de la nueva enfermería, obsesionados en eludir la posible dependencia jerárquica, han querido hacer una profesión tan independiente y diferenciada de la del médico que se han alejado de la medicina. Desde las facultades, con un dogmatismo acientífico, casi religioso, se instruye a los nuevos enfermeros a desentenderse del diagnóstico médico y, para obviarlos, se inventaron los enfermeros americanos NANDA: North American Nursing Diagnosis Association , un extenso catálogo de diagnósticos de enfermería que reinterpreta la medicina con paroxismos que llegan al ridículo.

Así, por ejemplo, no pueden decir obesidad, que es un término universalmente incorporado al lenguaje coloquial y al diccionario, sino que deben utilizar neologismos como ‘problemas nutricionales’ por exceso’ .

Así, en algunas comunidades autónomas, como en Cataluña, existen programas informáticos de historia clínica que no diferencian los antecedentes médicos y de los de enfermería , que se recopilan en un epígrafe común denominado condicionantes y problemas. De manera que aparece un gran número de diagnósticos doblados, con la denominación internacionalmente reconocida (clasificación de la OMS: CIE-10 ) que ha hecho el médico y con la reiteración que impone el uso del código NANDA.

Complejidad de los fármacos

Los fármacos llegan al mercado después de complejos estudios de inocuidad, riesgo-beneficio y eficiencia, pero siempre referidos a enfermedades clasificadas internacionalmente. No existe un solo estudio en el mundo que justifique la comercialización de un medicamento en base a la mejoría de un código NANDA. Como no existe ninguna autorización administrativa que cite una sola de estas codificaciones como indicación, salvo en los casos de coincidencia semántica entre ambas clasificaciones taxonómicas obviamente. Por tanto, el desamparo jurídico es absoluto. Si no hay diagnóstico médico no existe, ante ningún tribunal, una indicación correcta.

Ante eventuales complicaciones (cuando hay prescripción, hay complicaciones y efectos secundarios), la vecina que prescribió un antipirético de libre dispensación (con su correspondiente indicación contemplada en el prospecto) a un niño con fiebre, tiene mayor protección jurídica que una enfermera que, basándose en su código NANDA y así haciéndolo constar en la historia, prescribe un medicamento entre cuyas indicaciones no consta la que ha motivado su prescripción.

Dr. Francesc R. Duch i Campodarbe. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Miembro del Consell de la Professió Médica de Catalunya