El concepto de comunidad es la clave para guiar la orientación y la práctica de los cuidados enfermeros comunitarios. La definición de lo que es una comunidad, quiénes la componen, como son las relaciones entre los componentes y sus atributos puede hacerse desde distintos puntos de vista.
La definición de comunidad desde el punto de vista de la epidemiología sería: «Conjunto de seres humanos, enfermos o no, que viven en un territorio definido por límites geográficos»(1). Esta definición está de acuerdo con la preocupación de la epidemiología de comprender y describir los problemas de salud de la población, para lo cual la divide en poblaciones-diana, para trabajar con Programas de Salud raramente ligados entre sí. La comunidad se convierte de esta manera en una suma de poblaciones-diana.
Esta concepción de comunidad es que la que subyace en el Sistema de Atención Primaria español. Se ha cambiado al paciente por el grupo, de hipertensos, diabéticos, embarazadas, etc… Se trabaja de espaldas a la comunidad y permite a los profesionales de la salud seguir teniendo el control sobre la salud-enfermedad de los pacientes.
En 1974, la Organización Mundial de la Salud, (O.M.S.), propone la siguiente definición: « Una comunidad es un grupo social determinado por límites geográficos y/o intereses y valores comunes. Sus miembros se conocen e interaccionan entre ellos. La comunidad funciona dentro de una estructura social particular en la que se crean y existen normas, valores e instituciones sociales» (2). La definición de la O.M.S. recoge el punto de vista sociológico. Esta definición, desde mi punto de vista, reflejaría bien a las comunidades con vinculos fuertes y estables, sean, históricos, culturales o económicos. En España se corresponderían muy bien con las comunidades del medio rural, pero no con las urbanas.
Thompson & Kinne definen la comunidad como un sistema basado en grados de cooperación y consenso en valores, normas y objetivos sociales. El sistema esta compuesto de varios individuos, familias, subsistemas o sectores y sus interrelaciones. No es un agregado de esas partes, es una estructura única que incluye todas las partes, y las relaciones que las conectan. La antropología ha identificado varios sectores importantes: sector político, sector económico, sector sanitario, sector educativo, sector comunicación, sector religioso, sector del ocio y sector del bienestar. En esta definición comunidad no esta delimitada por límites ni geográficos, ni de intereses, ni de valores, y esto se ajusta mejor a las comunidades del presente donde los cambios migratorios no permiten a los individuos adquirir ese sentido de pertenencia a un lugar y a una cultura (3).
Esta visión de la comunidad, como algo global permite a la vez no olvidarse del individuo y tener en cuenta que él forma parte de otros niveles que le influyen y a los que él influye. De esta manera los cambios que ocurren en un sector, a corto o a largo plazo, afectarán al resto de subsistemas e incluso al sistema total.
Esta idea de comunidad como un sistema se puede englobar dentro del paradigma enfermero de la transformación. En este paradigma la persona es considerada como un ser único con múltiples dimensiones que forman una unidad y que es indisociable de su universo, que se relaciona con el entorno influyendo en él y siendo a su vez influenciado(4).
Es en este paradigma donde los cuidados de salud primarios pueden desarrollar su filosofía: «Los hombres tienen el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y ejecución de las medidas de protección sanitarias que están destinadas a ellos mismos.» (5). La población es así el agente de su propia salud, al mismo nivel que los profesionales de la salud.
Desde la perspectiva de comunidad como un sistema compuesto de individuos, subsistemas y sus interrelaciones los cuidados de enfermería comunitarios tendrán como cliente unas veces al individuo, otras a grupos formales o informales y otras a la comunidad. El objetivo de estos cuidados de enfermería será siempre mejorar la salud del cliente.
El modelo de cuidados de enfermeros comunitarios debería tener en cuenta el entorno (económico, social, cultural, político, etc.), la aportación importante de las ciencias de la Salud Pública y la colaboración interdisciplinar. Asimismo este modelo estaría basado en el concepto de “Empowerment” (la palabra que mas se acerca en castellano seria: “empoderamiento” que suena fatal, en el DRAE aparece el verbo “empoderar” que deriva de apoderar….así que pudiera ser) que responde a la idea de la O.M.S. de que la población es agente de su propia salud.
Así « Empowerment » comunitario es definido como un proceso de acción social que promueve la participación de la población, organizaciones y comunidades para ganar el control sobre sus vidas, su comunidad y la sociedad. Con esta perspectiva «Empowerment» no es alcanzar el poder para dominar a los otros, sino el poder para actuar con otros para efectuar los cambios (6).
Este concepto es clave para definir la práctica de los cuidados enfermeros. Las enfermeras actuarán con la comunidad, como iguales, para reconocer o potenciar si fuera preciso las habilidades o recursos que necesita la comunidad para «tomar el poder», alcanzar sus propios objetivos y tomar sus propias decisiones en lo concerniente a la salud
La población a la que se dirigen las intervenciones enfermeras serian los individuos, las familias y las comunidades que interaccionan entre sí y con los que interacciona la enfermera.
Siguiendo el modelo, el fin y el resultado de las intervenciones enfermeras es la promoción, protección, prevención y accesibilidad de la salud. Las intervenciones enfermeras se harán siguiendo el Proceso de Enfermería en todas sus fases, valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación, tanto en los individuos, familias como en la comunidad (7).
La enfermera de salud comunitaria deberá poseer las habilidades para promover la salud y el bienestar en asociación con la comunidad, familias e individuos, por lo que los planes de estudios de enfermería deberán ir dirigidos a fomentar esas habilidades, incluyendo conceptos como: « Empowerment », pobreza, y estrategias para potenciar el desarrollo comunitario. (8).
Hasta aquí una descripción teórica y muy somera de lo que serian las bases del modelo de cuidados enfermeros comunitarios, en el que se supone debería estar basado la especialidad y por consecuente su nombre. Nombre que seria tal cual “Enfermera de Salud Comunitaria” o “Enfermera Comunitaria”.
Nombre que estaría de acuerdo además con el Real Decreto 992/1987 en el que ya se menciona como tal así como en los siguientes documentos (desarrollo de especialidades). Asimismo parece que es el que mas ha calado entre los profesionales mas concienciados con la necesidad del desarrollo de la especialidad. En ámbitos políticos parece (aunque no tengo datos objetivos para hacer esta afirmación) que también es el considerado mas políticamente correcto y que incluso no seria bien visto el cambiar de nombre a estas alturas (insisto que me baso en rumores para hacer esta afirmación??).
En cuanto al concepto de “Enfermera de Familia” ha sido la OMS quien ha lanzado este nuevo concepto en el marco de su nueva política marco para la salud para la región Europea SALUD 21, concediéndole un papel clave en el seno del equipo multidisciplinar de profesionales de la salud para alcanzar los 21 objetivos fijados por la nueva estrategia para el siglo XXI (9). M. Fawcett-Henesey (Consejera Regional de la OMS) ha explicado que el papel de la enfermera de familia abarcaría toda la gama de servicios de cuidados, y especialmente la promoción de la salud, la prevención de las enfermedades, la readaptación y los cuidados a los enfermos o a las personas en final de vida (10). La enfermera de familia se ocuparía no solo de las personas que viven en el seno de una familia, sino de todas las personas, aun de las marginadas, e intervendría también en la población local en su conjunto. Una importante tarea será ayudar a los ciudadanos a responsabilizarse mas y mejor de su salud y a desarrollar sus propios recursos y capacidades para que sean ellos quienes encuentren sus propias soluciones a los problemas que les preocupan. La novedad del concepto de enfermera de familia estriba en el lugar privilegiado que se le otorga a la noción de familia y al hecho que el hogar es definido como “ el lugar donde los miembros de la familia deberían, juntos, hacer frente a sus propios problemas de salud para hacer realidad el concepto de “familia saludable”.
El cuadro conceptual utilizado para describir el rol de la enfermera de familia y esbozar el programa de estudios se basa en la teoría de sistemas, la teoría de las interrelaciones y la teoría del desarrollo individual
Según la propuesta de la OMS la Enfermera de Familia tendría un titulo universitario de 3º ciclo (diferencia fundamental con el titulo de Especialista del que se discute aquí).
Analizando las dos propuestas “Enfermera de Salud Comunitaria” y “Enfermera de Familia” prácticamente se solapan las definiciones, los objetivos, las clientelas. Incluso el cuadro conceptual de ambas esta basado en las mismas teorías. Por lo cual parece que cualquier “nombre de la especialidad” estaría justificado. Unir las dos podría sonar a repetitivo como ya alguien apuntaba. Lo verdaderamente importante es tener claro y asumido cual es el modelo de cuidados que sustenta la definición y ser capaces de transmitirlo a la administración, y por ende a los políticos, hacerlo también a los profesionales de la salud, enfermeras, médicos y todos los integrantes del equipo multidisciplinar, y por supuesto a nuestros clientes, personas, familias, grupos o comunidades sin olvidarnos que nuestro objetivo final es contribuir a la mejora de la salud de la población.
(1). O’Neil, M. (1978). Santé communautaire et communauté: de l’influence de deux conceptions de communauté sur les interventions quebecoises en education sanitaire. Conferencia parte de las notas del curso del profesor Georges Desrosiers ds Administracion de los Servicios de Salud en la Universidad de Montreal.
(2). World Health Organization; Community Health Nursing. Report of a WHO Expert Committe, Tech. Rep. Series No 558, Geneva, 1974, World Health Organization.
(3). Thompson, B. & Kinne, S. (1996). Social Change Theory. Applications to Community Health. In N. Bracht (Ed.), Health Promotion at the Community Level. (p. 44-65). London: Sage Publication.
(4). Kérouac, S., Pepin, J., Ducharme, F., Duquette, A., et Major, F., (1994). La pensée infirmière. Montréal: Études Vivantes.
(5). Organización Mundial de la Salud. (1978). Los cuidados de Salud Primarios. Informe de la conferencia internacional sobre los cuidados de salud Primarios. Alma-Ata (URSS), 6-12 septiembre 1978.
(6). Wallerstein, N. & Bernstein. E. (1988). Empowerment Education: Freire’s Ideas Adapted to Health Education. Health Education Quartely,15 (4), 381-394.
(7). Shuster, G. F. & Goeppinger, J. (1996). Community as a client: Using the nursing process to promote health. In M. Stanhope & J. Lancaster, Community Health Nursing. Chap. 15, 289-313. St-Louis: Mosby.
(8). Erickson, P. G. (1996). To Pauperize or Empower: Public Health Nursing at The Turn of the 20th and 21st Centuries. Public Health Nursing, 13 (3), 163-169.
(9). L’Infirmière de famille. Contexte, cadre conceptuel et programme d’études. WHO Regional Office for Europe. http://www.who.dk/. 27 enero de 2000.
(10). Fawcett-Henesey, A. The family health nurse – a new nurse on the horizon. Copenhague, Bureau regional de l’OMS pour l’Europe, 1999 (documento que no forma parte de una publicacion).