La Constitución Española establece en su artículo 43:

Y en su Art. 9.2: “Corresponde a los poderes públicos promover las condiciones para que la libertad y la igualdad del individuo y de los grupos en que se integra sean reales y efectivas; remover obstáculos que impidan o dificulten su plenitud y facilitar la participación de todos los ciudadanos en la vida política, económica, cultural y social”.

La Ley General de Sanidad de 1986, por su parte, constituye el desarrollo normativo del derecho a la protección de la Salud, reconocido en el artículo 43 de la Constitución Española, y define la intervención de las Administraciones Públicas en el campo sanitario. La Ley crea el Sistema Nacional de Salud, que se configura a partir de los Servicios Regionales de Salud de todas y cada una de las Comunidades Autónomas.

Establece que las administraciones públicas estarán orientadas a la promoción de la salud y prevención de enfermedades; a promover el interés individual, familiar y social por la salud, mediante la educación sanitaria de la población, favoreciendo el derecho de los ciudadanos a participar y auto-responsabilizarse en la promoción de la salud y el control de la gestión de los servicios en todos los niveles del sistema, a través de las instituciones sanitarias. En los artículos 57,58 y 64 del Capítulo III De las áreas de salud, se señala que los Consejos de Salud son espacios de reunión entre la comunidad y los profesionales sanitarios y órganos de participación comunitaria, consulta y seguimiento de la gestión de los servicios.

Reglamento de Normas Básicas de funcionamiento de los Equipos de Atención Primaria (1988). Artículo 44: “Se establece como órgano de participación de las zonas básicas de salud a los Consejos de Salud”.

Orden 1254/1994 de 12 de diciembre, publicada el 12 de enero de 1995: “La Consejería de Salud de la Comunidad de Madrid aprueba la constitución y funcionamiento de los Consejos de Salud de Zona en el ámbito de la Comunidad de Madrid”.

Plan de Salud de la Comunidad de Madrid de la Consejería de Salud. Con el fin de definir los objetivos que han de orientar las acciones de las Administraciones Públicas en el ámbito de la Comunidad de Madrid en el plazo de 10 años (1995-2004), el punto 4.3 del Plan establece: “La transformación cultural de la sociedad, la democratización política y la mejor situación económica condicionan que la población madrileña sea cada vez más exigente con los servicios públicos que recibe”.

En este sentido, si en las épocas pasadas la sanidad se definía fundamentalmente por profesionales y expertos, en el futuro cada vez será más importante contar con la opinión de los pacientes, familiares y de la opinión pública en general. Los servicios sanitarios, como los demás servicios públicos, deben buscar la satisfacción de sus clientes. Por eso hemos de prestar atención a la opinión de los ciudadanos acerca de los servicios. ¿Cuáles son los aspectos más importantes? ¿Cuáles son los aspectos que mejor y peor funcionan? ¿Qué calidad perciben los usuarios del sistema?

En el punto 5.3.3.2: “Es preciso potenciar la participación ciudadana para garantizar su presencia en la formulación y control de la ejecución de la política de salud”. En este sentido, tanto las normas estatales como las autonómicas y municipales recogen la participación ciudadana en la formulación y control de la ejecución de la política de salud. Sin embargo, la participación real en los órganos establecidos es muy desigual y depende, fundamentalmente, de la voluntad de los gestores y de las fuerzas sociales representadas. Aunque la administración sanitaria ha mostrado un creciente interés en potenciar la participación comunitaria, ésta no llega a hacerse efectiva en el grado en que se había planteado en un principio.

La LOSCAM – la Ley de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid de diciembre de 2001-, por ejemplo, reconoce el derecho de los ciudadanos a participar en la política sanitaria para mejorar la salud, y ordena esta participación a través de los Consejos de Salud, que “tendrán facultades consultivas y de asesoramiento en la formulación de planes y objetivos del sistema, así como el seguimiento e evaluación final de los resultados de ejecución”( artículos 40 y 41 del Título V. De la participación Social, Institucional y Civil). Sin embargo, la valoración que las administraciones sanitarias han hecho de esta Ley ha sido absolutamente restrictiva. Por el momento sólo disponemos del proyecto de Decreto por el que se desarrolla la composición, régimen de funcionamiento y funciones de los Consejos de Salud de las Áreas Sanitarias de la Comunidad de Madrid (Octubre 2003), con respecto al cual la Federación Regional de Asociaciones de Vecinos de Madrid hizo sus correspondientes alegaciones, reivindicando un incremento del número de representantes del movimiento ciudadano, que según la norma se reduce a un solo vocal ante los 25 representantes de las instituciones sanitarias, concejales, sindicatos y organizaciones empresariales. Las alegaciones, sin embargo, no se tuvieron en cuenta, de manera que la participación comunitaria en los Consejos de Salud de Zona brilla por su ausencia.

¿A qué ciudadano hace entonces referencia la declaración de intenciones de la LOSCAM cuando, en su preámbulo general, proclama que el centro de esa Ley es el ciudadano? Entendemos que se refiere al sujeto como ser individualista carente de una visión de conjunto de sus derechos, necesidades y recursos sanitarios. Una visión, por tanto, restringida, insolidaria y fácil de neutralizar.

II. La participación comunitaria según los organismos internacionales

La necesidad de la participación comunitaria también ha sido establecida como necesaria a través de recomendaciones elaboradas por organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud, según la cual la salud no remite sólo a la ausencia de enfermedades mentales, sino que “es un estado de bienestar físico, mental y social”. En este sentido, la Declaración de Alma-Ata, hecha pública en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de 1978, considera la acción urgente por parte de todos los gobiernos, el personal de salud y de desarrollo y la comunidad mundial para proteger la salud de todos los pueblos del mundo. En su apartado IV podemos leer: “El pueblo tiene el derecho y del deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de su atención de salud”. Un poco más adelante, en el capítulo VII.5 se “exige y fomenta en grado máximo la autorresponsabilidad y la participación de la comunidad… y con tal fin desarrolla mediante la educación apropiada la capacidad de las comunidades para participar”. Menciona, asimismo, la necesidad de implementar médicos, personal de enfermería, parteras, auxiliares y trabajadores de la comunidad (entendemos que trabajadores sociales)… “con el debido adiestramiento en lo social y la capacidad de atender las necesidades de salud expresas de la comunidad”.
La OMS prevé que “es posible alcanzar un nivel aceptable de salud para toda la humanidad en el año 2000 mediante una utilización mejor y más completa de los recursos mundiales, de los cuales una parte considerable se destina en la actualidad a armamento y conflictos mundiales. Una verdadera política de independencia, paz, distensión y desarme podría y debería liberar recursos adicionales que muy bien podrían emplearse para fines pacíficos y, en particular, para acelerar el desarrollo social y económico asignado una proporción adecuada a la atención primaria en salud en tanto que elemento esencial de dicho desarrollo”. La Declaración de Yakarta también incide en la misma idea: “La promoción de la salud es realizada por la gente y junto con ella sin que se imponga ni se entregue. Amplía la capacidad de las personas para actuar y la de los grupos, organizaciones y comunidades para influir en los factores determinantes de la salud”.
A nivel estatal, en la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) existe lo que damos en conocer como PACAP, el Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria, de la que forma parte la FRAVM. Uno de sus objetivos fundamentales es, precisamente, la promoción de la participación comunitaria en la salud en base a la convicción de que “que no es posible la promoción de la salud sin la participación comunitaria” siendo “fundamental entender la promoción de la salud y la intervención comunitaria como parte integrante de nuestro perfil como profesionales de atención primaria de salud”. “La participación –continúa- se concreta en un territorio y requiere de instrumentos y canales que la hagan posible”. Se trata de “un proceso tanto individual como colectivo, en el que los ciudadanos aprenden a participar”. “En ese proceso (…) el protagonismo es de la comunidad”. Estas son algunos de los principios establecidos por el PACAP (Cómo iniciar un proceso de intervención y participación comunitaria desde un centro de salud 2003). Los agentes implicados en el proceso de participación comunitaria son tres: la administración, los servicios y el tejido asociativo y los ciudadanos.

III. ¿Por qué y para qué la participación comunitaria en el ámbito de la salud?

Los temas y problemas de salud afectan a la gran mayoría de personas. La realidad, sin embargo, demuestra que los problemas de salud se viven a nivel individual o, como máximo, familiar y muy pocas veces a nivel colectivo o comunitario.
Una de las estrategias para la consecución de una buena calidad de vida está en la colaboración entre ciudadanos y profesionales. En este sentido, la participación en los temas y problemas de salud es un derecho y un deber tanto individual como colectivo, reconocido en todas las legislaciones internacionales referentes a temas de salud. No en vano la Declaración Universal de los Derechos Humanos (1948) destaca el derecho a la salud como un derecho fundamental (art. 29: “toda persona sólo en comunidad puede desarrollar libre y plenamente su personalidad”).

La Organización Mundial de la Salud recoge en su constitución el derecho a la salud y define la participación de la comunidad como el proceso por el cual “los individuos y familias asumen responsabilidades en cuanto a su salud y bienestar propios y de la colectividad, mejoran su capacidad de contribuir a su propio desarrollo económico y comunitario”.

En su más reciente declaración, Health XXI (Salud XXI), la OMS formula su política estratégica global, cuyo objetivo principal es conseguir que todos los ciudadanos tengamos la posibilidad de alcanzar el máximo potencial de salud. Veamos a continuación y, más detalladamente, cómo se concreta esta máxima.

Objetivo 13, de los Escenarios Promotores de Salud: “Se establecen mecanismos que permitan a las personas participar en el diseño y la mejora de sus entornos laborales y vitales, así como en la promoción de la salud y del bienestar de su comunidad (…). Las organizaciones sociales juegan un papel decisivo a la hora de aumentar la cohesión social y mejorar el acceso a los recursos existentes en la comunidad”.

Objetivo 14, acerca de la Responsabilidad multisectorial para la salud: “Se organizan encuestas y debates públicos sobre el impacto sanitario de los proyectos más importantes, y se garantiza una amplia participación del público en la evaluación y la divulgación de los resultados (…). Se presta mayor atención a las responsabilidades individuales y colectivas en relación con las actividades educativas, informativas y de investigación, con el fin de desarrollar niveles de concienciación sobre las competencias y las responsabilidades en materia de salud”.

Objetivo 15, sobre Los sectores sanitarios integrados: “… se establecen mecanismos y se suministra información con el fin de que las personas sean capaces de tomar decisiones informadas sobre las cuestiones referidas a la salud y de participar en la toma de decisiones”.

Objetivo 20, cómo Movilizar agentes para la salud: “Para el 2005, la aplicación de las políticas de salud para todos deberá implicar a las personas, los grupos y las organizaciones del sector público como privado, así como a la sociedad civil, con el fin de crear alianzas y asociaciones a favor de la salud”. Para ello “se refuerzan las asociaciones existentes a favor de la salud y del desarrollo social… y se explora el potencial para crear nuevas asociaciones a todos los niveles”. Asimismo, “se pone énfasis a todos los niveles en la creación de alianzas y de asociaciones a favor de la salud, que capaciten a las personas y desarrollen redes”.
También desarrolla conceptos de actuación de la comunidad sobre los determinantes de la salud, derechos de los pacientes en relación al acceso a la atención y los servicios sanitarios, a la equidad en el tratamiento y la calidad de la atención sanitaria y sobre la participación de la comunidad a la hora de planificar, operar y controlar los sistemas sanitarios.

En el municipio de Madrid, la participación comunitaria ha tenido sus frutos. Muestra de ellos es la edición de la Guía Básica de Participación Comunitaria del Área 11 o la Guía de las Escuelas Comunitarias de Salud, publicada a iniciativa de profesionales del Área 11 como el Dr., Ruiz Giménez -premio PACAP por este proyecto, que ya se ha puesto en marcha en Vallecas o en la Federación Regional de Asociaciones de Vecinos como instrumento de formación permanente sobre los conceptos de salud, condicionantes, recursos, etc.-.

IV. La Elipa, un barrio participativo y saludable

Desde 1996, la Asociación de Vecinos de La Elipa, sensibilizada por la importancia de la promoción de la salud y la defensa de la Sanidad Pública, inició sus actividades en ese ámbito creando un servicio ciudadano de atención en salud, un espacio de contacto permanente con los vecinos del barrio para reflexionar sobre estos temas, crear conciencia y recoger sus sugerencias, quejas y reclamaciones para remitirlas a las instituciones sanitarias correspondientes: el Centro de Salud, la Gerencia de Atención Primaria, el Hospital de La Princesa, el Centro de Especialidades, el Hospital de Santa Cristina, el Centro Municipal de Salud y Junta Municipal de Distrito.
Después de comprobar la dificultad que esto comporta, asumimos la máxima de “la unión hace la fuerza” y constituimos la Coordinadora de Entidades Ciudadanas de Ciudad Lineal. Uno de nuestros primeros objetivos fue lograr la creación de los Consejos de Salud de Zona. La respuesta de la gerencia correspondiente e, imaginamos, que por imperativo de la entonces Dirección Provincial del INSALUD –incidiendo en una manifiesta contradicción con respecto a la antes citada normativa de la CAM- ha sido siempre negativa. Nuestra única conquista ha sido lograr varias reuniones “graciables” en los centros de salud y la creación de un Foro de Participación Comunitaria en la Gerencia de Atención Primaria. Según fuimos avanzando en las dificultades de participación, comenzamos a participar en la la Comisión de Sanidad de la FRAVM, que puede aglutinar todo el tejido asociativo de la Comunidad Autónoma de Madrid.

Hace tan sólo dos meses hemos creado la Coordinadora de salud del Área 2 de Atención Especializada con el fin de hacer un trabajo conjunto de recogida de opinión de los ciudadanos correspondientes al Hospital de la Princesa, cuyos resultados presentamos a los medios de comunicación el pasado 19 de febrero. Hemos solicitado, asimismo, una entrevista conjunta con el actual gerente del Hospital de la Princesa a fin de que cuenten con nosotros en el Consejo de Bienestar Social, el único órgano de participación habilitado en el ámbito hospitalario.

Hasta el momento, el balance con respecto a la dinamización del tejido asociativo ha sido positivo: nos hemos aglutinado, hemos entrado en un proceso de información y formación permanente, hemos abierto nuestro campo de coordinación no sólo con asociaciones de vecinos, sino también con otras organizaciones como SEMFYC-PACAP, la Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública, la Plataforma 10 minutos, la Asociación Madrileña de Salud Mental (AEN), la Asociación Madrileña de Rehabilitación Psicosocial de Enfermos Mentales, la Federación de Familiares de Enfermos Mentales y otras asociaciones de autoayuda como la de Esclerosis Múltiple, la de Familiares de Enfermos de Alzheimer, Mayores Ecologistas de Ciudad Lineal, Mujeres de La Elipa, SATRI (Parroquial), MENSSANA (enfermos mentales de Ciudad Lineal). Y seguimos abiertos a todas las organizaciones que trabajen por la defensa y mejora de la sanidad pública.

Nuestra tarea no es fácil. Tenemos que hacer frente a una Administración que no escucha ni nos tiene en cuenta; a una ciudadanía enajenada, individualista y, en gran medida, absorbida por la lucha del día a día y a unos profesionales sanitarios, en general, muy poco concienciados de que la salud es cosa de todos y que es necesario contar con los pacientes y la comunidad como agentes de su propia salud y de la mejora de la sanidad pública.

Por encima de todos estos elementos hay, además, un “concierto” internacional y europeo que, con una orientación marcadamente neoliberal está dinamitando el estado de bienestar social con fines economicistas, una deriva plasmada en el Acuerdo General del Comercio de Servicios –AGCS- asumida por la Organización Mundial del Comercio. En consecuencia, se está produciendo una paulatina privatización de los servicios públicos en beneficio de algunos de los sectores financieros más poderosos.

En nuestro país, la reforma sanitaria encabezada por el gobierno del PP, así como la política de recortes sanitarios públicos iniciada por el PSOE a raíz del Informe Abril Martorell de 1991 no son hechos aislados, sino consecuencia de las mencionadas políticas. A partir de la extensión del AGCS, los servicios sanitarios han cobrado una vital importancia económica. La única alternativa posible a la privatización es la concienciación de profesionales y pacientes – la sociedad civil-, que han de exigir y reivindicar de manera organizada que el Sistema Nacional de Salud no se deteriore para poder así justificar su privatización.

El gran reto, en definitiva, de todas las personas que nos dedicamos a la promoción de la salud –y afirmo que las organizaciones comunitarias que tenemos esos objetivos somos agentes de salud- es la creación de espacios grupales de reflexión que permitan la toma de conciencia y la integración de todas las contradicciones antes mencionadas. Que permitan al individuo asumir el protagonismo de su salud.