“La calidad que se observa en el hospital realmente está limitada a la competencia técnica y más recientemente, a la atención superficial al proceso interpersonal. Mantenga contento al paciente, sea amable con el paciente, llámelo señor o señora; recuerde su nombre. La idea de que los pacientes deben involucrarse en su atención en general no es practicada de manera responsable. Hoy día la gente habla de autonomía del paciente, pero por lo general esto se traduce en abandono del paciente. El médico debe trabajar diligentemente con el paciente a fin de llegar a una solución que a fin de cuentas sea aceptable para éste pero no sea dirigida. El papel del médico es asegurarse activamente de que el paciente llegue a una decisión razonable pero sin ser manipulador”[1]
Avedis Donabedian
BIOÉTICA Y COMUNICACIÓN
Gracia Álvarez Andrés
Enfermera Comunitaria
Experto en Bioética
Universidad Complutense de Madrid
Comenzaremos explicando lo que entendemos por bioética. Después hablaremos sobre la comunicación humana, dado que consideramos que es un pilar básico en la relación clínica.
A lo largo de la explicación de las características de la comunicación humana iremos estableciendo, en cada una de ellas conexiones con la relación clínica.
Por bioética en el español actual entendemos el estudio de los aspectos éticos de la investigación biológica y sus complicaciones, especialmente en medicina[2].
El término bioética fue acuñado por Van Rensselaer Potter, utilizó para ello dos raíces griegas, bios para referirse al progreso de las llamadas ciencias de la vida y ethos para referirse a la ciencia del respeto a los valores implicados en los conflictos vitales. :[3]
El término bioética apareció en 1970 para denominar la reflexión sobre los conflictos morales que surgen por los siguientes factores:[4]
1) El desarrollo tecnológico que conlleva cambios al principio y al final de la vida. En ambos casos se desdibuja la linéa de separación entre el ser y el no ser. Tanto el nacimiento como la muerte apareen como procesos; haciendose patente la necesidad de un acuerdo para decidir en que momento termina y en que momento empieza la vida.
2) El proceso de emancipación de los años 60, preludio del movimiento de emancipación de los pacientes, éstos exigen no ser tratados como menores.
La progresiva horizontalización de la relación clínica. Desde el modelo paternalista hasta el modelo informativo.[5].
3) El factor económico. En el año 1973 con la crisis económica aparecieron los números rojos en los sistemas sanitarios europeos. El aumento del crecimiento del gasto realizado por los gobiernos para mantener el estado del bienestar no era proporcional al crecimiento económico.
Estos tres factores empiezan a plantear problemas a la hora de tomar decisiones en la práctica clínica. Decisiones en cuanto a medios de diagnóstico y tratamiento, éstas tendrán que ser acuerdos a los que lleguen el profesional sanitario y el enfermo.
Hasta aquí la explicación sobre el término bioética. En ésta explicación han aparecido dos cuestiones sobre las que volveremos. Una la relación clínica, veremos que tiene que ver con la comunicación. Y otra la ética, también presente en la relación clínica.
Comunicación[6]: es el otro término que aparece en el título, ésta palabra tiene tres acepciones:
a) Relacionarse (con alguien) de palabra o por escrito, para transmitir información.
b) Ser (una persona) capaz de comunicar a la gente los mensajes que quiere transmitir.
c) Relacionarse (una persona con otras) para manifestar o compartir sus ideas y sentimientos.
Las dos primeras están claramente presentes en el establecimiento de la relación clínica. La presencia de la tercera es más discutida, habría profesionales que dirían que no comparten sus ideas y sentimientos con los pacientes. Puede que no esté tan claro que no comparte ideas y sentimientos, aún sin pretender hacerlo. Pues como sujetos que somos y no objetos actuamos de forma subjetiva, es decir desde “nuestros valores”.
Hemos dicho anteriormente que una de las razones de la aparición de la Bioética es la horizontalización de la relación clínica. Por tanto parece que si ésta es importante para nosotros conocer el proceso de comunicación es interesante a la hora de establecer la “relación” clínica.
Para saber algo más sobre la comunicación humana hemos recurrido a autores como Watzlawick[7] que ha profundizado en éste concepto.Él considera la comunicación humana como un proceso de interacción Otro autor Birdwhistell, ha llegado a sugerir “ que un individuo no comunica; participa en una comunicación o se convierte en parte de ella. Puede moverse o hacer ruidos….pero no comunica.. De manera similar puede ver, oír, oler, gustar o sentir, pero no comunica. En otras palabras, no origina comunicación sino que participa en ella. Así la comunicación como sistema no debe entenderse sobre la base de un simple modelo de acción y reacción, por compleja que sea su formulación.
Watzlawick explica en su libro “Teoría de la comunicación humana”.que ésta se puede subdividir en tres áreas, sintáctica, semántica y pragmática. La comunicación afecta a la conducta y éste es un aspecto pragmático. Asi que sin entrar en las otras áreas hableremos un poco de la que a nosotros nos interesa, el area pragmática.
Algunas propiedades simples de la comunicación humana poseen consecuencias interpersonales básicas, éstas propiedades son:
1) La imposibilidad de no comunicar.
Un mensaje es una unidad de comunicación.
Una serie de mensajes intercambiados los llamamos interacción.
Si aceptamos que toda conducta es comunicación, es decir que enviamos un mensaje con ella, aparece un conjunto de modos de conducta (verbal, tonal, postural, contextual, etc.) todos ellos modifican el significado unos a otros.
La imposibilidad de no comunicar es algo importante cuando establecemos una relación con otra persona, sea ésta relación clínica o de otro tipo.
2) Toda comunicación tiene un aspecto de contenido y un aspecto relacional,; de forma que el segundo clasifica al primero y es por ende metacomunicación.
El contenido, transmite datos; y el aspecto relacional, dice como debe entenderse la comunición. Podemos hacer un comentario a un compañero y éste puede ir con “segundas” intenciones, es decir puede entenderse de formas diferentes y sin embargo ser los mismo datos; el sentido depende del tono de voz empleado, por ejemplo.
Si por un momento pensamos en como funcionan veremos que un ordenador no funciona solo con introducir datos, sino que, sino que hay que decirle como debe procesarlos.
La capacidad para metacomunicarse en forma adecuada constituye una condición sine qua non de la comunicación eficaz. Algo que nos interesa a los profesionales sanitarios cuando pretendemos que una persona modifique un hábito, pro ejemplo dejar de fumar, hacer ejercicio, comer sin sal, con poca grasa, etc. Modificación de conductas o hábitos que mejorarían la salud de las personas. .
Haremos un inciso aquí para reflexionar sobre el concepto de salud. [8]“La salud no es un concepto estático, sino dinámico, tampoco es un absoluto sino que admite grados. Es algo complejo y cambiante,… salud y enfermedad existen…..en una relación ya establecida entre el individuo y su ambiente”
La lectura de éstas palabras nos induce a pensar que la salud es un proceso, no un estado, y que a lo largo de ese proceso se producen cambios, debidos al proceso de interacción con el medio Existe una comunicación con el medio.
[9] La teoría de sistemas propuesta en principio por dos biólogos von Bertalanffy y Weiss, intenta mejorar la comprensión de los problemas planteados en la ciencia biológica, fueron Brody y Engel quienes la introdujeron en la medicina clínica.
Gracias al concepto de los sistemas, que es como conocemos ésta teoría en la actualidad, podemos afirmar que el todo no puede ser entendido estudiándolo como la suma de las partes, dado que se comporta con leyes propias y funciones nuevas y emergentes.
Jerarquía de los sistemas naturales (niveles de organización).
Biosfera
Sociedad-nación
Cultura
Comunidad
Familia
Pareja
PERSONA
Sistema psico-neuro endocrino-inmunitario
Aparatos
Órganos
Tejidos
Células
Organelos
Moléculas
Átomos
Partículas subatómicas.
Vemos que la persona se encuentra en el nivel más alto de la jerarquía organísmica, y en el más bajo de la jerarquía social.
Se trata de sistemas abiertos al entorno, existiendo un continuo intercambio de mensajes, es decir un proceso de interacción. ( estamos hablando de comunicación)
El cambio producido consiste en que la persona no puede ser entendida si no es en una interacción de sistemas. Ésta concepción libera a la ciencia de una postura enraizada en la filosofía cartesiana del XVI, y vuelve a la visión hipocrática y holística. Queda pues claro el modelo biopsicosocial.
El concepto de sistemas nos permite ver la relación clínica como una relación recíproca. En la cual la persona enferma es contemplada como un fin en si misma; nuestro objetivo es que la salud de la persona. Que sea más independiente más autónoma, si es que padece alguna enfermedad crónica. La relación recíproca nos brinda la posibilidad de crecer y madurar, recordemos aquí aquella otra acepción de la palabra comunicación (relacionarse una persona con otras para manifestar o compartir sus ideas y sentimientos). Si vamos a “intercambiar información” con otra persona aprovechemos para crecer como seres humanos y para que la otra persona crezca también seamos si se nos permite el término un poco socráticos.
como un órgano o aparato enfermo, es decir como un medio para un fin nuestro y no como un medio en la visión de la relación clínica,
3) La comunicación es analógica y digital
La analógica es todo aquello que no es verbal, postura, gestos etc. es anterior en el tiempo a la comunicación verba, muy atrás en la escala evolutiva, lo cual encierra una validez más general; mientras que la digital o comunicación verbal más reciente y también más abstracto.
El hombre es el único animal que utiliza ambos modos de comunicación; y cabe suponer que ambos se complementan, de manera que el contenido se trasmite en modo analógico y el aspecto relacional es predominantemente analógico.
4) La naturaleza de una relación depende de la puntuación de las secuencias de comunicación entre los comunicantes. ¿Qué queremos decir con esto?. Los psicólogos de la escuela “estímulo-respuesta” califican un ítem como estímulo y entre éste y otro que califican como refuerzo hay aún otro más que es calificado como respuesta.
Sin embargo si examinamos secuencias de intercambio más largas, cada ítem es a la vez estímulo y respuesta. Hablamos pues de triadas superpuestas. Pensemos ahora en los experimentos convencionales de aprendizaje. En ellos hay un experimentador y su sujeto. ¿Qué sucedería si la rata dijera: “Ya he adiestrado a mi experimentador. Cada vez que presione la palanca me da de comer”.
En la secuencia sé puntúa de modo que uno tiene la iniciativa y otro la dependencia, estableciéndose patrones de intercambio a cerca de los cuales pueden no estar de acuerdo. Si pensamos ahora en uno de los factores que influye para que se desarrolle la bioética, el proceso de emancipación de los años 60; preludio del proceso de emancipación de los pacientes, los pacientes quieren dejar de ser tratados como menores de edad; Nos damos cuenta de que una de las fuentes de conflicto entre profesionales sanitarios y pacientes es éste desacuerdo en la puntuación de secuencias, éste desacuerdo entre quien tiene la iniciativa y quien la dependencia.
5) La interacción, puede ser simétrica y complementaria. Se pueden describir como relaciones basadas en la igualdad, en el caso de la simétrica y en la diferencia en el caso de la complementaria. Para aplicarlo al tema que nos ocupa viene muy bien el ejemplo de la relación paternalista entre el profesional sanitario y el paciente. Éste tipo de relación sería complementaria. A nosotros nos toca vivir en el siglo XX, en éste siglo “ los hombres han comenzado a exigir la capacidad de gestión sobre su propio cuerpo, y por tanto sobre su vida y su muerte.”[10] Esto está originando conflictos entre los profesionales sanitarios y los pacientes a la hora de tomar decisiones. Nos parece que a la resolución de éstos conflictos puede ayudar el conocimiento de ésta teoría de la comunicación humana y por supuesto mejorar nuestras habilidades para la comunicación.
Quiero resaltar que si las habilidades y los conocimientos son importantes, las actitudes son casi imprescindibles para facilitar la resolución de conflictos.
Los filósofos han reflexionado sobre los conflictos morales que se plantean. Para completar ésta exposición comentaremos algunas cuestiones sobre ética.
Antes de finalizar el tema de la comunicación diremos que la organización de la interacción humana, esa sucesión de intercambios de mensajes se considera un sistema. Aquí me gustaría recomendar la lectura de un artículo de Horacio Jinich, UCSD Medical Center, División de Gastroenterología,
¿Que entendemos por ética?[11] El estudio del comportamiento humano en su calidad de bueno o malo. La cuestión está en que criterios seguimos para decir que un acto, o una conducta, enlazando con el tema de la comunicación, es bueno o malo.
Si utilizamos el criterio de evaluación de las consecuencias, para decidir sobre el valor de una acción, estaremos dentro de una teoría consecuencialista. Según ésta teoría una conducta es buena cuando, hechas las investigaciones correspondientes, resulta que es la que produce mayor felicidad a mayor número de personas.
Problema: la dificultad del calculo de las consecuencias
Otra manera de contestar a la pregunta ¿ésta conducta es buena?, es buena si es compatible con el respeto a la persona humana, o si no considera a las personas como medios, sino como fines en si mismos, o si puede ser erigida en máxima para todos los seres humanos.
Ésta última es una teoría deontologista, Kant (XVIII). Problema, ésta teoría no tiene en cuenta las consecuencias de los actos para su certificación moral. ¿Sería adecuado mentir para esconder a una niña judía en la época nazi?
Hemos clasificado las teorías éticas de acuerdo la justificación para decir si un acto es bueno o malo.
Podemos hacer una segunda clasificación de las teorías,
También podemos preguntarnos que es bueno o malo, el acto o la regla que lo rige. ¿La justificación ética debe darse en cada caso de decisión concreto o más bien en abstracto?
Los defensores de la segunda opción alegan que cuando uno está estresado no está en las mejores circunstancias para tomar una decisión, mejor una regla. Los defensores de la primera teoría alegan que la persona que está en contacto íntimo con el problema es quien mejor lo conoce y por tanto quien está en mejores circunstancias para resolverlo. Nadie puede ser sustituido en su función de responsabilidad.
El autor del artículo opina que las dos teorías más próximas a paradigmas éticos, marcos de referencia donde podemos enmarcar nuestras discusiones, son la teoría de las consecuencias y la teoría del respeto a la persona, pero ambas referidas a los actos.
Señalar la importancia de la comunicación en el establecimiento de diálogos/discusiones. Para tomar una decisión.
La relación /comunicación que establecemos con el paciente nos hace crecer, a nosotros y al paciente, debemos orientarla hacia el aumento de la autonomía y la independencia del paciente, esto es lo que verdaderamente le hace crecer.
Un peldaño más en la justificación de que un acto sea considerado bueno o malo, se sube con habermás y Apel, teoría de la acción comunicativa.
Ver el libro de Diego con la responsabilidad y ver el método socrático de curso de acción a toma de decisiones,
Teorías de Apel y Habermas,,,, consensualismo, contrato, la comunidad de la comunicación, Enguelhart.
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Finalmente el listado de frases con el que termina ésta exposición fue encontrado en internet en un lista de correo. La recopilación de éstas frases que vienen a significar lo mismo y que están presentes en las distintas religiones, creo que nos ayudan a la hora de tomar decisiones.
Quizá la reflexión sirva para encarar la relación con los pacientes con una ACTITUD de apertura.
BUDISMO: No hieras a los demás con lo que creas que pueden herirte. (Uldana Vargas 5, 18).
CONFUCIONISMO: Existe un máxima que debe regir en la vida y es la del amor supremo. No hagas a los demás lo que no quieras que te hagan a ti. (Anacletas 15, 23).
HINDUISMO: Ësta es la suma del deber: no hagas a los otros lo que te causaría pena si es hecho a ti. (Mahabharata 5, 1217).
TAOÍSMO: Respeta las pertenencias de tu vecino com si fueran las tuyas, y las pérdidas de tús vecinos como si fueran tus propias pérdidas. (Tai Shang Kan P´leng).
JUDAÍSMO: Lo que sea malo para ti no lo hagas a tus semejantes. (Talmud Shabbat 3 id).
CRISTIANISMO: Tratad a los demás como queraís que ellos os traten a vosotros. (Mateo 7, 12).
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Bibliografia
[1] Avedis Donabedian. Informando & reformando. Boletin triemstral del NAADIRAL.nº 8 Abril/Junioen www.icas.net/icasweb/dos/avedis_d.pdf el 19 de septiembre de 2004
[2] Seco Raymundo, M.; AndrésPuente , O.; Ramos Gonzalez, G.; “Diccionario del español actual”Grupo Santillana de Ediciones, S.A. Madrid 1999.
[3] “Fundamentación y enseñanza de la bioética” Gracia Guillen, D.Editorial El Buho. Santa Cruz de Bogotá Colombia, 1998
[4] “Fundamentación y enseñanza de la bioética” Gracia Guillen, D.Editorial El Buho. Santa Cruz de Bogotá Colombia, 1998
[5] “Cuatro modelos de la relación médico-paciente” Ezekiel J. Enmanuel y Linda. Enmanuel; cap. en Couceiro, A. “Bioética para clínicos”. 1ª edición , Madrid Triacastela, 1999.
[6] Seco Raymundo, M.; AndrésPuente , O.; Ramos Gonzalez, G.; “Diccionario del español actual”Grupo Santillana de Ediciones, S.A. Madrid 1999.
[7] Watzlawick, P.; Beavin Bavelas, J. y Jackson D.D.; “Teoría de la comunicación humana”.11ªedición Barcelona.Herder.1997.
[8] cap. “sobre el concepto de la salud como objetivo de la enfermería”Ética profesional de la enfermería.Filosofía de la enfermería como ética del cuidado”Feíto Grande, L.editorial PPC; Madrid 2000
[9] Jinich H. “la relación médico- paciente”; Medicina Universitaria 2002;4(14):36-42. visto en www.nietoeditores.com.mx/articulos.php?id_sec=5&id_art=11 el 24 de agosto de 2004.
[10] cap. “ética y gestion des cuerpo” “Fundamentación y enseñanza de la bioética” Gracia Guillen, D.Editorial El Buho. Santa Cruz de Bogotá Colombia, 1998
[11] Seco Raymundo, M.; AndrésPuente , O.; Ramos Gonzalez, G.; “Diccionario del español actual”Grupo Santillana de Ediciones, S.A. Madrid 1999.