Autor: Joan Carles Contel Segura. Diplomado en Gestión Sanitaria por ESADE. Adjunto de Enfermería ABS Castelldefels (Barcelona). Profesor asociado de la Escuela de Enfermería de la Universidad de Barcelona.
1.- SITUACIÓN DE LA ATENCIÓN DOMICILIARIA
2.- EVIDENCIAS DE LA EFECTIVIDAD DE L´AD
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2.1. ¿Es coste-efectiva la atención domiciliaria?
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2.2. La visita domiciliaria preventiva
3.- ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN A DOMICILIO EN LOS CENTROS DE SALUD: ¿CÓMO ORIENTAR LOS EQUIPOS?
4.- EL FUTURO DE LA ATENCIÓN DOMICILIARIA:
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4.1.- La Hospitalización a domicilio
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4.2.- La atención compartida
5.- CONCLUSIONES
1.- SITUACIÓN DE LA ATENCIÓN DOMICILIARIA _^_
En la década de los 80 algunos países de la Unión Europea experimentaron un rápido crecimiento de la población anciana y dedicaron un gran esfuerzo económico a la creación de instituciones, la mayoría de ellas para recluir a los ancianos de forma permanente. En estos momentos muchos gobiernos reconocen que cometieron un gran error. Posteriormente se desmantelaron muchas de estas instituciones o en el mejor de los casos, se transformaron en modelos residenciales más abiertos y permeables a la comunidad. Además se introdujeron nuevos modelos asistenciales que combinaban un entorno (“housing”) y unos servicios (“services”) adaptados a sus necesidades reales incluso dentro de una misma institución.
Sin embargo el cambio más palpable es la reorientación en la asignación de recursos hacia aquel sector que permite la permanencia en el domicilio el máximo tiempo y en las mejores condiciones posibles (FIGURA 1).
Aunque los países europeos se enfrentan todos ellos a problemas similares, existen grandes diferencias en lo que respecta a la historia de la atención domiciliaria y a la forma cómo está organizada. Existe una clara tendencia hacia un nivel más alto de colaboración, cooperación e integración de los servicios de atención sanitaria domiciliaria y los servicios de ayuda a domicilio, proporcionados con frecuencia por organizaciones separadas.
Un problema importante en muchos países es la financiación separada de los servicios sanitarios y sociales. Mientras que la atención domiciliaria sanitaria es financiada a través de los impuestos generales o un esquema de seguro sanitario obligatorio, los servicios de ayuda a domicilio social suelen ser administrados y financiados por el gobierno local o a veces por organizaciones voluntarias.
En el caso de la atención domiciliaria sanitaria parece existir una relación entre las formas de financiación y la estructura de las distintas organizaciones. En los estados miembros, con entornos de Sistema Nacional de Salud, las organizaciones reciben un presupuesto fijo, basado en el número de habitantes o en las características demográficas del área atendida. La atención domiciliaria sanitaria es proporcionada principalmente por un determinado tipo de organización y tiene carácter gratuito. En este entorno existe poca competencia entre las organizaciones, debido también a que las áreas atendidas por las organizaciones regionales no se superponen. Por otra parte, en países como Bélgica, Francia y Alemania, con entornos de aseguramiento obligatorio, las organizaciones son reembolsadas de acuerdo con un principio de pago por servicio. Aquí la atención domiciliaria sanitaria es proporcionada por diferentes tipos de organizaciones y también por enfermeras independientes. Parece que el modelo de “reembolso por servicio” estimula la competencia entre los proveedores y una atención domiciliaria más orientada al mercado
En muchos países se observa un aumento relevante de las agencias u organizaciones privadas (con fines lucrativos) que proporcionan atención a domicilio. Este avance será fortalecido por la introducción de nuevos sistemas de financiación, tales como los presupuestos personales para grupos de clientes específicos (“Home Care Allowances”). Se pretende con él asociar la valoración del grado de autonomía personal, la clasificación en una categoría de dependencia determinada y la intensidad en el uso de servicios domiciliarios con la financiación de la entidad proveedora. En algunos casos el paciente (o la familia) puede recibir directamente la financiación (en menor cuantía versus a la opción de pago al proveedor), comprando posteriormente él mismo los servicios.
En nuestro país, desde hace algunos años, todas nuestras organizaciones sanitarias y sociales consideran este dispositivo asistencial como una alternativa atractiva y viable en la prestación de servicios personales que hasta hace poco tiempo sólo se ofertaban en un entorno más institucionalizado. La Atención domiciliaria dirigida a los pacientes con patología aguda, crónica o terminal se ha ido incluyendo como parte de la cartera de los centros de salud españoles. Nuestro modelo organizativo se inspiró en el de los países del Norte de Europa, donde los equipos desarrollan un conjunto integrado de actividades tanto en el centro como en el domicilio. Mantienen la continuidad de la atención, sin que la asistencia quede fragmentada por el grado de afectación o de incapacidad del paciente. El equipo es responsable del paciente a lo largo de toda su vida, no sólo en ciertos episodios concretos de manera aislada. Por ello la Atención domiciliaria ha sido incluida como una actividad más a desarrollar por los equipos de atención primaria
Disponemos de numerosas descripciones del perfil del usuario de los servicios de atención a domicilio por parte de los equipos de Atención Primaria. Se muestran a continuación los resultados más importantes:
· Los usuarios son básicamente mujeres, un 90% son mayores de 65 años y las edades medias oscilan entre los 78 y los 81 años.
· El número de diagnósticos por paciente varía entre 1,98 y 4,2 según la serie, el sistema de clasificación utilizado y la capacidad de detección de cada equipo. Lo mismo sucede con el grupo de patología más frecuente, siendo el grupo diagnóstico más frecuente las enfermedades del aparato cardiovascular, seguido por las enfermedades osteoarticulares. El número de fármacos consumido por paciente oscila entre 2.8 y 3.7.
· La cobertura poblacional de estos programas entre los mayores de 65 años incluidos oscilan entre el 5.9 y el 9.14, diferencias que podemos atribuir al origen de la muestra.
· Generalmente el cuidador es una mujer perteneciente a la familia y en la mitad de los casos presenta alteraciones en las escalas de depresión y ansiedad utilizadas. Paradójicamente, aunque los cuidadores presentan una mayor proporción de enfermedades crónicas que la población general, no repercute en un aumento de la demanda de servicios médicos por parte de éstos
· Existe un gran aislamiento social; en uno de los estudios el 44% de los pacientes sólo tienen contacto con la familia
· El número de visitas sanitarias/enfermo/año oscilan entre 4.34 y 6.8 visitas año, entre 2-4 son del médico y entre 4-6 son de enfermería
Existe una gran heterogeneidad en la utilización de sistemas de registro. Muchos equipos han adoptado sistemas de valoración multidimensional e integral que incluye una valoración biológica, funcional, cognitiva, familiar y social de los pacientes incluidos en programas de atención a domicilio.
En el momento actual, la atención domiciliaria está integrada como una de las funciones propias de los Equipos de Atención Primaria. En muchos casos es un programa de salud.
La mayoría de programas definen sus características, objetivos, indicadores para la evaluación, criterios de inclusión y exclusión y procedimientos. Pero la oferta de este servicio varía en gran medida según los equipos y en la mayoría de los casos no se ha determinado una “cartera de servicios” que determine el perfil de atención que debe ofertarse a los pacientes.
A pesar que una de las características fundamentales de la atención a domicilio es la multidisciplinareidad, en nuestro país ésta se ha limitado principalmente a tres tipos de profesionales dentro del ámbito de la Atención Primaria: médico, enfermera y asistente social. Esto contrasta con algunas unidades específicas de atención domicilio de soporte que disponen de un abanico más amplio de profesionales (psicólogo, fisioterapéuta)
El desarrollo de los equipos de soporte en atención domiciliaria es un hecho frecuente, especialmente en el cuidado de los pacientes geriátricos, neoplásicos y/o SIDA, incluso en países donde la atención a domicilio por parte de la Atención Primaria ha adquirido un papel relevante dentro del sistema sanitario. Sin embargo su puesta en marcha en nuestro país no ha estado exenta de tensiones y conflictos entre los Equipos de Atención Primaria y éstos. En principio deberían llevar a cabo una función de “soporte” de una atención en la que el máximo responsable es el médico de familia y la enfermera comunitaria de referencia. No obstante la excesiva derivación y exclusión de los pacientes por parte de algunos profesionales de AP ha llevado a situaciones en las que el equipo de soporte se convierte en el único responsable de la atención a domicilio, intercambiando inapropiadamente el rol que en principio cada equipo tenía asignado.
2.- EVIDENCIAS SOBRE LA ATENCIÓN DOMICILIARIA _^_
2.1. ¿Es coste-efectiva la atención domiciliaria?
Tradicionalmente se ha presentado la atención domciliaria como una alternativa más barata que otras formas más residenciales, aparte de consideraciones de otra índole como serían la libertad y el derecho de las personas a vivir en su entorno natural el mayor tiempo posible. Algunos autores han intentado demostrar que en algunos casos, especialmente en el de personas que viven solas con altos niveles de incapacidad o requerimientos de intensidad de servicios, no siempre era una alternativa más coste-efectiva. Halamandaris destaca la aparición de estudios recientes bastante concluyentes en relación al coste-efectividad favorable de la atención a domicilio. No obstante debe remarcarse que las “políticas de substitución” desarrolladas en algunos países, como por ejemplo el cierre de camas hospitalarias y residenciales, deberían acompañarse de una transferencia de recursos apropiada que permita el desarrollo y la consolidación de servicios domiciliarios de calidad. También otros autores como Naylor han demostrado cómo una intervención de cuidados transicionales, llevada a cabo por enfermeras de enlace, desde el hospital a la comunidad, podía disminuir drásticamente el número de reingresos y el coste post-alta de los pacientes incluidos en el estudio (FIGURA 2)
2.2. La visita domiciliaria preventiva _^_
Durante toda la década de los 90 ha habido una gran discusión sobre la efectividad de la visita preventiva al anciano en el domicilio. En base a las publicaciones aparecidas en estos últimos años, recientemente se ha publicado un meta-análisis que revisa la evidencia científica disponible sobre el tema. Esta revisión sistemática recoge 15 ensayos clínicos aleatorios de Medline, EMBASE y Cochrane. Se valora el efecto de la visita domiciliaria preventiva en relación a la función física, función psicosocial, caídas, admisión a centros sociosanitarios y mortalidad. Hubo diversas fases de selección realizando un cribaje de los artículos encontrados en función de la valoración de la calidad metodológica de éstos.
De los 15 artículos finalmente seleccionados en alguno de ellos existía un efecto favorable sobre alguno de los indicadores mencionados. Pero en general no puede afirmarse que existan evidencias científicas suficientes que apoyen que una intervención de visitas a domicilio preventivas sea efectiva.
También habría que comentar algunas limitaciones referidas por los autores como sería la poca información disponible en relación al tipo e intensidad de la intervención realizada, el grado de cumplimiento por parte de los pacientes de las conductas y hábitos recomendados por los profesionales y la selección adecuada de la población diana en los estudios.
No existe suficiente evidencia, especialmente dentro del entorno europeo, que demuestre que la puesta en marcha de programas de atención domiciliaria de carácter preventivo, por parte de los servicios comunitarios, tengan un beneficio razonable para la población anciana en general. Deben realizarse más estudios para estimar qué tipo de población diana podría beneficiarse más específicamente de estas intervenciones
3.- ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN A DOMICILIO EN LOS CENTROS DE SALUD: ¿CÓMO ORIENTAR LOS EQUIPOS? _^_
Conviene reflexionar y apuntar qué aspectos básicos deberían incorporarse a la organización de los Equipos de Atención Primaria para desarrollar una Atención domiciliaria con mayores garantías de calidad. Probablemente debería revisarse el modelo actual de organización de los EAP. Para ello desarrollamos las siguientes propuestas:
· El Programa como marco de referencia.- Sería un requisito previo el desarrollo de un Programa de Salud de Atención domiciliaria en el que se recoja de manera clara, explícita y “realista” el marco general sobre el que se va a llevar a cabo esta actividad asistencial. Se ha insistir en el término “realista” por el hecho de plantear un Programa de mínimos y no de máximos, el cual en muchas ocasiones va a ser de difícil cumplimiento. Éste debería contemplar los siguientes elementos:
- Definición de la población diana (quién) y la cartera de servicios (qué). Sería recomendable no limitarse al ámbito de la población geriátrica sino incorporar nuevas líneas de servicios dirigidas al paciente postoperado, terminal, recién nacido…
- Incorporación de un mínimo de Guías de Práctica clínica en relación a los problemas más relevantes: úlceras por decúbito y vasculares, estreñimiento, atención a pacientes con demencia,…
- Selección de un instrumento de valoración multidimensional validado. Al no existir un instrumento “global”, se elegirán instrumentos que valoren cada una de las áreas de interés: autonomía funcional (Barthel, Katz,…), deterioro cognitivo (Test de Pfeifer, Mini-Mental,…), riesgo de úlceras por decúbito (escala de Norton o Braden).
- Priorización de algunos indicadores que nos permitan monitorizar el programa de salud a lo largo del tiempo. Por ejemplo: cobertura de mayores de 65 y 75 años, cobertura de población general, proporción de pacientes terminales, proporción de pacientes geriátricos y no geriátricos, proporción de pacientes con úlceras…
· Desarrollo de un plan de formación e investigación en este ámbito.- Ello facilitará que, al cabo de un tiempo, los profesionales del equipo se capaciten en aquellas áreas básicas de la Atención a domicilio, que no son pocas (Atención al paciente geriátrico, Cuidados paliativos, Atención al paciente con úlceras por decúbito)
· Incorporar elementos de atención compartida.- . A pesar que los Equipos de Atención Primaria juegan un papel fundamental en este ámbito asistencial, fracasaremos si no tenemos una visión de la Atención a domicilio como un sector en el que el esfuerzo coordinado de los distintos agentes de la comunidad es la garantía de éxito en el desarrollo de unos servicios domiciliarios de calidad y con ello en la prevención de la institucionalización. Por ello en el siguiente apartado se desarrollan unas propuestas con el objetivo de fomentar este nuevo modelo de atención
· Diseños organizativos más flexibles en los equipos de Atención Primaria.- El modelo “Unidad Básica Asistencial” (UBA) ha sido el modelo de organización interna más extendido. En éste un médico y una enfermera comunitaria son responsables sobre la población que tienen asignada en todas las vertientes: atención de patología aguda y crónica, actividades preventivas y atención domiciliaria. Este modelo pretendía asegurar una continuidad por el hecho que un mismo profesional se responsabiliza y sigue todo el proceso de atención. Sin embargo, la presión asistencial en las consultas limita el tiempo de dedicación que requiere la atención domiciliaria y enfermería acaba organizando su trabajo más a remolque de la demanda ya existente en el centro que en función de las necesidades de los pacientes, especialmente de los que no pueden acudir a él. La Atención domiciliaria debería ser priorizada dentro de la AP como una actividad clave. Ello implicaría adoptar nuevos modelos de organización interna más flexibles, en algunos casos revisando el modelo organizativo UBA, que fomenten una mayor disponibilidad del tiempo asistencial fuera de la consulta, para llevar a cabo esta actividad asistencial, especialmente en enfermería. Esta reorientación en el diseño organizativo interno reduciría probablemente la derivación inapropiada y excluyente de algunos pacientes a los equipos de soporte externos. También conviene reflexionar sobre modelos de organización internos que se adapten a la atención de algunos pacientes que requieren una atención a domicilio de “alta intensidad”, por ejemplo en el caso de pacientes con úlceras importantes. En estos casos es oportuno disponer de profesionales de soporte, dentro del mismo equipo, o en el caso de falta de recursos, la implementación de mecanismos de colaboración interna por parte de varios miembros del mismo equipo, en las tareas de atención a dichos pacientes (por ejemplo, en las curas diarias o que requieren 2 visitas al día)
4.- EL FUTURO DE LA ATENCIÓN DOMICILIARIA: _^_
4.1.- La Hospitalización a domicilio
La Hospitalización a domicilio (HD) podría definirse como un servicio en el que se dispensa atención médica y cuidados en el domicilio del paciente, con una intensidad y frecuencia comparable a la que se le habría proporcionado en el marco de una hospitalización convencional. Los pacientes atendidos por estas unidades han de presentar una situación de estabilidad clínica y no han de presentar ningún criterio indicador de mala evolución en su proceso médico o quirúrgico. Generalmente se excluyen aquellos pacientes que presentan un elevado riesgo de padecer una complicación. En este caso la hospitalización convencional sigue siendo la mejor alternativa.
En nuestro país se ha asociado el concepto de HD a una actividad en la que el hospital es la única entidad proveedora capaz de llevarla a cabo. Revisando la bibliografía internacional se observa que no siempre es así. Atendiendo a la orientación del sistema sanitario existen diferentes modelos de programas de HD (FIGURA 3). Básicamente se diferenciarían dos grandes grupos:
a) HD desde el hospital.- Éste es el esquema desarrollado básicamente en nuestro país. Las unidades de HD están vinculadas al hospital o a alguna unidad de hospitalización específica. Son los profesionales dependientes funcionalmente del hospital quienes llevan a cabo la atención. Se incluyen también aquellos programas de soporte a tratamientos o de alta tecnología destinados a pacientes con poca incapacidad funcional pero que de no disponer de este servicio deberían permanecer ingresados en el hospital. Este sería el caso de la ventilación mecánica, la antibioterapia endovenosa y la nutrición parenteral
b) HD desde la Atención Primaria.- Este es un modelo desarrollado en sistemas sanitarios en los que los servicios de Atención Primaria y de enfermería comunitaria tienen un buen nivel de desarrollo y consolidación como es el caso del National Health Service británico. Los médicos de familia y las enfermeras de distrito aceptan, previo acuerdo con las unidades de hospitalización convencional , la responsabilidad en la atención dentro de un programa de HD de los pacientes que disponen del perfil adecuado para ser incluidos en él. Estos servicios cuentan con una infraestructura y un sistema de financiación que asegura el seguimiento con un nivel de calidad idéntico al de otros programas gestionados directamente por el hospital. Uno de los mejores ejemplos lo constituye la experiencia de Peterborough en el Reino Unido, cuyo programa de hospitalización a domicilio basado en la comunidad empezó en el año 1978.
Por lo tanto las diferencias en la concepción de estos programas permite que cualquier nivel asistencial, y en este caso la Atención Primaria, con una organización y una financiación adecuadas pueda desarrollar estos programas
4.2.- La atención compartida _^_
Si bien está claro que los dispositivos de Atención Primaria resolverán la mayor parte de la atención a domicilio, todos los agentes del sistema sanitario y social están llamados a buscar espacios de convergencia y complementariedad. La rígida jerarquización de los servicios de salud por niveles asistenciales, debería dejar paso a un nuevo modelo que permeabilice las barreras físicas de nuestras organizaciones. Vemos pues como determinadas líneas de servicio, entre ellas la atención a domicilio, requieren la adopción de una nueva filosofía asistencial. Es lo que en el mundo anglosajón se conoce por “Shared Care” o en los Países Bajos “Transmural Care” . En nuestro país una traducción que se aproxime a este concepto sería probablemente “atención compartida”.
Este nuevo modelo asistencial pretende diseñar servicios sanitarios, también con componente social, a medida de las necesidades del paciente y la familia, en el caso de la atención domiciliaria, sobre la base de una responsabilidad compartida entre las instituciones existentes en el sistema sanitario y social.
A continuación se describen algunas propuestas que actuarían como agentes de cambio:
· Utilización “correcta” de los Equipos de Soporte en Atención a Domicilio
Debe potenciarse que los Equipos de Atención Primaria se responsabilicen de la Atención domiciliaria de sus pacientes ancianos, incapacitados y terminales y evitar que los equipos de soporte caigan en la “sustitución” de funciones de los primeros, creando una red asistencial paralela. No obstante existen áreas en las que los equipos de soporte pueden aportar un “valor añadido” a los equipos como “unidades especializadas”, especialmente en pacientes de mayor complejidad
· La incorporación de nuevos profesionales y servicios
La incorporación de recursos humanos de otras disciplinas en esta actividad asistencial en el domicilio ayudaría a la provisión de una atención más integral y completa.
· Desarrollo y consolidación de mejores infraestructuras
La organización de servicios de atención domiciliaria debería integrar la valoración de riesgos en el hogar y la provisión de ayudas técnicas y adaptaciones. La puesta en funcionamiento de iniciativas conjuntas por parte de los servicios sanitarios y sociales de la comunidad posibilitaría el llevar a cabo una planificación y gestión compartida de estos almacenes.
· “Planificación” del alta hospitalaria
La implantación de un “alta de calidad” en el contrato-programa entre los proveedores (hospital, centros sociosanitarios) y las agencias de contratación territoriales mejoraría probablemente la situación actual. Ésta incluiría un informe médico y de enfermería al alta y el contacto telefónico directo, especialmente en los pacientes de mayor complejidad. Podría también proponerse la definición de un perfil de “paciente de alto riesgo de readmisión” para que en su domicilio se beneficie de intervenciones específicas por parte de los servicios comunitarios que prevengan su retorno al hospital.
· Protocolización y formación conjunta
Esto determinaría la participación en la elaboración de protocolos de actuación conjunta y programas de formación común, especialmente en aquellos procesos en los que la continuidad asistencial deba estar garantizada. Este es un elemento importante para desarrollar cultura de atención compartida
· La financiación
Debería explorarse en la literatura las experiencias existentes en la definición del “case-mix” de los pacientes atendidos en atención domiciliaria. Sería deseable avanzar en un camino similar al emprendido por el sector hospitalario y/o socio sanitario desde hace años (DRG´s, PMC´s). Sin una financiación apropiada de estos servicios en relación a un “case-mix” no se favorecerá que nuestras organizaciones en atención primaria comprometan más recursos.
· Las plataformas de coordinación socio-sanitaria como equipo gestor de casos
La consolidación de algunas experiencias ya existentes en el país podría constituir una oportunidad para ampliar la función principal de gestión de listas de espera en el acceso a los recursos sociosanitarios a otras nuevas como por ejemplo la intervención en programas de formación o la difusión y discusión con los equipos de Atención Primaria sobre la utilización de los recursos sociosanitarios disponibles y la potenciación de otros nuevos no existentes.
· Coordinación/integración servicios sanitarios y servicios sociales
La atención domiciliaria debería superar esta provisión dicotómica de servicios, en pacientes que tienen necesidades sanitarias y sociales, difícilmente separables. El municipio constituye un “territorio natural común” sobre el que desplegar y articular “servicios de atención personal integrados”.
· La Hospitalización a domicilio “compartida”
El desarrollo de ésta en nuestro país no debería llevarse a cabo de forma ajena a la Atención Primaria constituyendo una red paralela de servicios, organizada y llevada a cabo exclusivamente por profesionales hospitalarios. La AP debería tener un peso específico en el desarrollo de estos programas, compartiendo responsabilidad clínica, organizativa y financiera con el hospital
· Construcción de alianzas estratégicas entre las partes del sistema sanitario y social
De la misma manera que en otros sectores, las alianzas constituyen una estrategia de eficacia contrastada en el desarrollo de nuevos productos y servicios. Existen experiencias de atención compartida en otros países en las que se configuran nuevos servicios con la aportación de recursos de dos o más organizaciones del sector. Este sería el caso de la creación servicios de enfermeras clínicas de enlace, cuidados paliativos, heridas u ostomías que dan soporte a pacientes hospitalizados y a los equipos de AP como consultoras, o el desarrollo de almacenes de ayudas técnicas o adaptaciones gestionados conjuntamente entre los servicios comunitarios sanitarios y sociales.
5.- CONCLUSIONES _^_
La Atención Primaria está en buena disposición para abordar la atención domiciliaria desde una perspectiva integral. El desarrollo no planificado de unidades específicas implica un modelo dirigido a la enfermedad que sólo está presente durante ésta. Todo ello contribuye a la creación de una red paralela y la fragmentación del sistema de provisión de cuidados en el domicilio. Es necesario “dimensionar” adecuadamente las plantillas de los centros de salud, formar a sus profesionales en áreas deficitarias y adoptar formas de organización interna y de coordinación externa eficaces para llevar a cabo una atención integral de calidad desde la Atención Primaria.
También el desarrollo de la hospitalización a domicilio en nuestro país no debería llevarse a cabo de forma ajena a la Atención Primaria constituyendo una red paralela de servicios, organizada y llevada a cabo exclusivamente por profesionales hospitalarios. La AP debería tener un peso específico en el desarrollo de estos programas, compartiendo responsabilidades y actividades.
BIBLIOGRAFÍA:
Contel JC, Gené J, Peya M. Atención domiciliaria: organización y práctica. Barcelona: Ediciones Springer-Verlag, 1999
Contel JC. La hospitalización a domicilio no es una alternativa plenamente razonable. Atención Primaria 1999; 24(3); 162-168
Halamandaris V.J. Home Care poised for greater demand. Journal of AHIMA 2000; 71(5): 38-39
Hutten J., Kerkstra, A. Home Care in Europe: a country guide to its organization and financing. Arena. Hants, 1996
Naylor MD., Brooten D., Campbell R., Jacobsen B., Mezey M., Pauly M. et al. Comprehensive Discharge Planning and Home Follow-up of Hospitalised Elders: a randomized clinical trial. JAMA 1999; 281 (7): 613-620
Pritchard P., Hughes J. Shared Care: A Future Imperative? Nuffield Provincial Hospital Trust. London, 1995
Van der Linden. Tranmural Care: Facts and Future. En: Health and health care in the Netherlands. Schrijvers AJP. Utrecht: De Tijdstroom, 1997
Van Haastregt JCM, Diederiks JPM, Van Rossum E., de Witte L., Crebolder H. Effects of preventive home visits to elderly living in the community: systematic review. BMJ 2000; 320: 754-8