José María Santamaría García

Subdirector de enfermería A.P. Área 11 Madrid

Vocal de investigación SEMAP

Como apunta la profesora Meleis en “El progreso del pensamiento teórico de la disciplina enfermera”: “Mirar una disciplina a través de los ojos del dominio de otra disciplina, tiende a provocar que los científicos devalúen y trivialicen las cuestiones centrales de su propia disciplina”.

Aunque la profesora Meleis haga esta consideración desde la perspectiva disciplinar, creo poder asegurar que este problema se plantea igualmente en el ámbito profesional. Afirmación ésta que se ve refrendada ante el reto fundamental que ella misma plantea: “diseñar formas en las que la esencia de la disciplina, que es su práctica y sus agentes más importantes, que son los asistenciales, opten por participar en el desarrollo de una base de conocimientos para la enfermería”.

Es por esto que he querido comenzar esta ponencia haciendo una reflexión acerca de lo que es la eficacia enfermera.

Hablar de efectividad supone estudiar fenómenos, dentro de cualquier ámbito disciplinar, en los que una situación de partida se ve modificada por determinados actos, en condiciones reales, en el sentido que se pretende por dicho acto.

A lo largo de mi práctica profesional, ya haya sido ésta en el ámbito asistencial, en la gestión, o en la investigación, he considerado que para analizar la efectividad enfermera debía estudiarse, por tanto, el cómo es resolución de los problemas enfermeros entendiendo por éstos aquellos que, definidos desde la disciplina, identifican y tratan las enfermeras en la atención a la población.

Es decir, he centrado el desarrollo de mi labor profesional en el estudio de los resultados obtenidos por las enfermeras en la atención a personas que presentan problemas que, tras su pertinente valoración y diagnóstico, han sido tratados al entender que ésta es la manera de enfocar la evaluación del trabajo enfermero.

Así pues, centrado el enfoque de mi exposición, pretendo presentarles como ha sido posible esta línea de trabajo, exponiendo brevemente como se han construido los sistemas de información necesarios para permitir la observación de estos fenómenos, así como los resultados obtenidos de su análisis. 

La implantación práctica de la metodología enfermera plantea la necesidad de establecer un sistema de información específico sobre planes de cuidados, debido fundamentalmente a que este tipo de sistemas no estaban definidos “a priori” en la atención primaria.

Estos sistemas de información, según mi experiencia, llevan una evolución paralela al empleo de la metodología enfermera en la práctica asistencial, desarrollándose con la misma. Las fases de su desarrollo, en el que participé, se dividieron en:

· Fase de implantación: durante esta fase, el sistema de información, diseñado y gestionado por la dirección de enfermería, consistía en una base de datos, centralizada en dirección, a la cual, las enfermeras, comunican nominalmente los diagnósticos de enfermería formulados en su práctica diaria. La información recogida y procesada era empleada fundamentalmente con uso externo para monitorizar el proceso de implantación de la metodología enfermera, para realizar la evaluación anual de los planes de cuidados y para apoyar técnicamente a distintas comisiones.

· Fase de desarrollo: en atención por un lado a las demandas de los profesionales enfermeros para hacer un uso interno del sistema de información de los planes de cuidados y, por otro lado, a la propia necesidad de la dirección de profundizar en el análisis de los datos disponibles sobre planes de cuidados, se creó una nueva comisión que tendría como objetivo general el establecer nuevas líneas de desarrollo del sistema de información, ya no destinadas exclusivamente, a la monitorización del proceso de implantación de la metodología enfermera.

Esta comisión buscaba, además del objetivo ya expuesto, la participación de los profesionales en el propio diseño del sistema de información. Por ello, desde su formación ha estado constituida por la dirección de enfermería y enfermeros asistenciales. Su primera misión fue la de analizar la situación de transmisión de información sobre planes de cuidados, su análisis y las necesidades existentes de “feed-back”, a los enfermeros, de dicha información.

· Fase de consolidación: fruto del trabajo realizado durante la fase de desarrollo  se puso en marcha un remodelado sistema de información que afectaba tanto a los canales internos de los datos pero muy especialmente a los indicadores empleados por el sistema:

• - Indicadores cuantitativos: obtenidos del 100% de los diagnósticos enfermeros comunicados al sistema de información de planes de cuidados.

·        Total de casos: número total de diagnósticos comunicados en el año.

·        Enfermeras: número total de enfermeras en.

·        Diagnósticos por áreas de cuidados: número de diagnósticos comunicados por cada área de cuidados.

·        Media: “Total de casos” / “Enfermeras”

·        Producto: “Diagnósticos por áreas de cuidados” * “Valor técnico de cada área de cuidados” (asignado en función del área de cuidados a la que pertenece cada diagnóstico) / “Enfermeras”

·        Tipo de consulta: número de diagnósticos formulados en cada uno de los tres tipos de consulta prefijados (demanda, concertada, visita a domicilio).

• - Indicadores cualitativos: obtenidos por muestreo del total de diagnósticos enfermeros comunicados al sistema de información con nivel de confianza del 95%; precisión del 4%.

·        Valoración: número de casos en los que figura en historia la valoración para el diagnóstico evaluado.

·        Diagnóstico: número de casos en los que figura en historia el diagnóstico (o su código) que se está evaluando.

·        Objetivos: número de casos en los que figura en historia los objetivos a lograr por el paciente para solucionar el diagnóstico evaluado.

·        Actividades: número de casos en los que figura en historia las actividades realizadas por la enfermera para ayudar al paciente a lograr los objetivos marcados en el diagnóstico evaluado.

·        Evolución: número de casos en los que figura en historia anotación de una o más consultas realizadas posteriormente a la de formulación del plan de cuidados y en las que se especifique estar evaluando dicho diagnóstico.

·        Calidad general: media de los resultados obtenidos en los indicadores “Valoración”, “Diagnóstico”, “Objetivos”, “Actividades” y  “Evolución”.

·        Calidad de proceso: media de los resultados obtenidos en los indicadores “Valoración”, “Diagnóstico”, “Objetivos”, “Actividades”.

·        I.P.C.E. (Indicador de planes de cuidados de enfermería): “Producto” * “Calidad general” (empleado para establecer un “ranking” interequipos) .

·        Buena evolución: número de casos en los que figura en historia que la persona está consiguiendo los objetivos marcados cuando se formuló el diagnóstico y no se haya dado un alta por resolución.

·        Mala evolución: número de casos en los que figura en historia que la persona no está consiguiendo los objetivos marcados cuando se formuló el diagnóstico y no se haya dado un alta por abandono.

·        Alta por abandono: número de casos en los que figura en historia que la enfermera ha dado el alta al diagnóstico pues la persona no ha vuelto a acudir a la consulta para la evaluación del plan de cuidados, o ha abandonado la relación de ayuda.

·        Alta por resolución: número de casos en los que figura en historia que la enfermera ha dado el alta al diagnóstico pues la persona ha conseguido todos los objetivos marcados cuando se formuló el diagnóstico.

·        Evolución positiva: “Buena evolución” + “Alta por resolución”.

·        Evolución negativa: “Mala evolución” + “Alta por abandono”.

Una vez expuestos los distintos indicadores les resumiré los resultados obtenidos en cada uno de ellos, tras el análisis de más de 25000 casos en los últimos años:

En términos generales, la distribución de diagnósticos respeta una uniformidad año tras año por área de cuidados. Este dato queda patente si se analiza la información en términos porcentuales de casos por área de cuidados, siendo el área de la “Nutrición e hidratación” en la que más problemas de autocuidado se comunican, seguida de las áreas de “Eliminación”, la “Actividad y descanso” y la “Integridad y seguridad”, posiblemente por ser en estos campos donde la enfermeras han trabajado habitualmente en la A.P.

Acerca de la distribución de casos por meses y año que puede apreciarse una sincronía anual en la comunicación donde los valles se corresponden con periodos vacacionales (aunque se mantiene la comunicación de casos debido a la utilización de la metodología por los suplentes) y con periodos de sobrecarga de trabajo (como en octubre con la evaluación de cartera de servicios y la campaña de vacunación). Los picos parecen deberse a la emisión los informes cuatrimestrales de seguimiento (elemento reforzador de la información).

En cuanto a la distribución de casos por tipo de consulta/área de cuidados, se aprecia como en consulta a demanda los casos principalmente comunicados corresponden al área de la “Nutrición e hidratación” si bien no existen tantas diferencias, como la obtenida a nivel general, en el resto de áreas de cuidados salvo para el área de la “Integridad y seguridad” principalmente debido a diagnósticos derivados de problemas de autocuidado en el tratamiento de lesiones de la piel. En visita domiciliaria son el área de la “Integridad y seguridad” y la “Actividad y descanso” donde se comunican mayor número de diagnósticos quizá debido a las características de las personas que requieren este servicio (personas encamadas o con escasa movilidad en las que suelen presentarse úlceras por presión y/o con una pauta de tratamiento complicada).

En los resultados obtenidos para los indicadores cualitativos, de los cinco indicadores de proceso (“Valoración”, “Diagnóstico”, “Objetivos”, “Actividades” y “Evolución”) es la “Evolución” la que peores resultados obtiene (en comparación con los otros cuatro) seguido por el indicador “Objetivos” (pudiéndose deber, este último dato, a un escaso desarrollo de los objetivos en el manual de planes de cuidados del Área). En cuanto al los indicadores “Calidad de proceso” y “Calidad general” ambos se sitúan por encima del 90% lo que puede traducirse en un correcto empleo de la metodología enfermera en la atención a la población.

En cuanto a los indicadores “Evolución positiva” y “Evolución negativa”, a nivel de Área se observó que sus resultados fueron constantes situándose el primero en el 60% y el segundo en el 40% durante el periodo 1998-2000 pero, con la reedición del manual de planes de cuidados del área, donde se hizo un esfuerzo de enfoque bajo el prisma de la propuesta de un modelo disciplinar, en 2001 el porcentaje varió hacia un 75/25 a favor de la evolución positiva.

Si desagregamos estos indicadores por área de cuidados es el A5 (“Integridad y seguridad”) la que, comparativamente peor calidad demuestra. Este dato parece estar en contraposición con el valor obtenido por el indicador “Evolución positiva” (el más alto de todos) para este mismo área de cuidados y en el que menos “Altas por abandono” se producen. Esta discrepancia puede estar producida por tratarse de un área donde hay una alta incidencia de los planes de cuidados formulados en el domicilio siendo en este medio, quizá, más difícil cumplimentar en la historia los datos medidos por los indicadores de proceso. La discrepancia ya comentada para el A5 no se produce en las demás áreas de cuidados por lo que no parece deberse a un problema en el diseño de los indicadores de proceso. Respecto a los planes de cuidados fuera de catálogo (F.C.) mantienen un nivel de calidad y resultados semejantes a otras áreas de cuidados lo que puede interpretarse como un indicador de la gran implantación y desarrollo de la aplicación de la metodología enfermera. En cuanto al A2 (“Nutrición e hidratación”) es significativo como, a pesar de su alto porcentaje en la formulación diagnóstica (por encima del 40% del total de casos) y de mantener indicadores de calidad semejantes a las otras áreas, es la que peores resultados obtiene respecto al indicador de “Evolución positiva”.

Ya se han generado algunas hipótesis sobre la conveniencia de abordar los problemas de este área en conjunción con otras áreas como por ejemplo la A8 (“Propio concepto”). Respecto a las áreas de cuidados con bajo porcentaje de formulación diagnóstica (A1, A6, A7 y A8 (respiración, bienestar, comunicación y relación social y propio concepto)) su nivel de calidad es similar al del resto de las áreas. Los resultados obtenidos en estas áreas para el indicador “Evolución positiva” se sitúan por encima (salvo en el caso de la A5 (integridad y seguridad)) de los resultados obtenidos en la áreas de mayor porcentaje diagnóstico. Ambos aspectos vienen a avalar el hecho de que el escaso abordaje de este tipo de problemas de autocuidado por la enfermeras no se debe a factores como la falta de capacitación o los malos resultados obtenidos sino más bien a la tendencia de abordar problemas biológicos antes que los problemas psicológicos  y sociales.

Antes de finalizar, me gustaría hacer mención al sistema de información de planes de cuidados, en soporte informático, que está presente en los centros informatizados de la Comunidad de Madrid desde Agosto de 2001: el programa OMI-AP. Este sistema multiplica las posibilidades de obtener la información necesaria para analizar la efectividad enfermera aunque las experiencias al respecto están siendo desarrolladas.

Sobre este punto, me gustaría hacer una reflexión que me parece relevante:¿como sabrán, en este programa informático el juicio diagnóstico que realiza la enfermera, debe “colgar” indefectiblemente de un Episodio sobre codificación CIAP?. Cuando al Grupo Técnico encargado de informatizar los planes de cuidados (según el Proyecto de Estandarización de Planes de Cuidados de la SGAP) se reunió por primera vez, planteó que esta situación de partida era inadecuada. Su posicionamiento desde el principio fue el emplear el mismo motor y arquitectura interna del programa sobre el que estaba trabajando para la implementación de la metodología enfermera. En aquel momento se dio una negativa centrada en que no era objetivo del grupo el abordar esa problemática, a pesar de que se hicieron propuestas que eran de más fácil realización, con menor coste, y a la postre mejores que la que al final se impuso.

En mi opinión, partiendo de la ya reconocida mejora de la potencia del sistema, hay que estar vigilantes acerca del empleo o mejor dicho de la interpretación que se haga de los datos (en especial desde dominios disciplinares ajenos al nuestro) puesto que la situación, al menos en cuanto a lo que el sistema de información dibuja, es traducible en términos de que: los problemas enfermeros son subsidiarios a problemas de otras disciplinas.

Esta perspectiva es idéntica a la planteada en el sistema de atención especializada y en algunos proyectos de investigación de ella derivados; donde el trabajo de la enfermera con la población no es entendido sino dentro, o como elemento, para la solución de otro tipo de procesos.

A mi entender actualmente, aunque no difiere de otras épocas, la enfermería en A.P. se encuentra en una posición delicada:

• Por un lado se ha aceptado su metodología a la hora de prestar servicios a la población, hecho este que se ha visto refrendado desde la administración si bien es cierto que aún es necesario apuntalar esa confianza con datos generalizables y que permitan la estimación de los resultados que produce el trabajo con metodología enfermera en la salud de la población.

• Por otro, las trasferencias, han segmentado una iniciativa común que parecía por fin encauzada. Este hecho debe ser fuente de riqueza y de opinión pero no debe trasformarse en una pérdida de fuerza.

• Actualmente se está discutiendo acerca de la definición de los CMBD en atención primaria (a través del concepto de episodio según la CIAP). Considero que hay que aprovechar la oportunidad de equipar la taxonomía diagnostica enfermera con la médica, como elemento indispensable si queremos por fin situar a la enfermería, su capacidad de decisión, como elemento indispensable a la hora de atender la salud de la población.

• Parece indiscutible ya que la especialización de la enfermería en A.P. supondrá una mejora en la atención a la población. Pero su desarrollo debe enfocarse, no desde el punto de vista de los procedimientos que ésta desarrollará, sino de su capacidad profesional para “identificar” las necesidades de cuidados de la población atendiendo a la multifactoriedad de ésta (edad, sexo, entorno social, patologías presentes (como elemento moderador de la necesidad no como elemento fundamental)) y a posteriori por ser capaz de estructurar un plan de atención coordinando los recursos disponibles para atender dicha necesidad. Es decir por situarse como centro y gestora de la atención de cuidados en el nivel comunitario.

En definitiva, opino firmemente, que el camino para analizar la efectividad enfermera, el trabajo enfermero, desde la perspectiva que les he expuesto es el correcto. Y es desde este enfoque, por tanto, desde donde habrá que interpretar el momento así las oportunidades que se nos presentan en aras de continuar con el desarrollo tanto de la profesión como de la disciplina.

Para concluir me gustaría citar de nuevo a la profesora Meleis cuando dijo que “El progreso de la disciplina enfermera ha sido fenomenal en la última década. Si hacemos frente a los retos que se nos presentan de una forma sistemática, entonces podremos esperar en rol más activo y decisivo en el cuidado de la salud de clientes y comunidades”.

Con afecto y agradecimiento a Inés Soto y Ángel Abad