Autores: Enrique Oltra Rodríguez - Cristina González Aller - Paz Sánchez Quiroga - Luis Mendiolagoitia Cortina. (Enfermero de Atención Primaria - Asturias)

Introducción:

Desde los oficios precursores de la actual profesión enfermera (Barberos, ministrantes, practicantes…), ya perdidos en la historia de los tiempos, Enfermería y Cirugía Menor han ido inseparablemente unidos, como aparece documentado al menos desde el S. XVI. Enfermeras y enfermeros de cada época han ofrecido, entre otros recursos, para ayudar a resolver problemas de salud de las personas que lo precisaban, las técnicas de Cirugía Menor.

En la actualidad, son múltiples los servicios que los profesionales enfermeros ofrecemos a la población: educación para la salud, atención a enfermos agudos y crónicos, actividades en la comunidad… y también técnicas de Cirugía Menor. Enfermería nunca fue solo técnica, pero también es técnica y una sólida y profunda capacitación en este aspecto de nuestro quehacer nos posibilitará seguir creciendo y ofreciendo unos cuidados óptimos, integrales y cada vez mas completos.

Hoy la Cirugía Menor “sigue estando ahí” cotidianamente, para una gran mayoría de enfermeras y enfermeros que trabajamos en atención primaria de salud o en servicios de urgencias, como enfermeros de empresa o en la sanidad militar…

En atención primaria, la Cirugía Menor tiene la grandeza de resolver de la forma más rápida y sencilla algunos problemas de salud que sufren las personas. Son conocidos los beneficios que aporta al paciente cuando se realiza en su entorno más cercano, evitándole desplazamientos, demoras prolongadas y el estrés adicional que motivan los ambientes hospitalarios y los profesionales desconocidos. También las instituciones se ven beneficiadas al reducir costes y listas de espera, y optimizar los recursos disponibles (tanto los de atención primaria como los de especializada) y para los profesionales es una fuente de satisfacción, de reconocimiento y un campo más donde seguir desarrollándose.

Pese a todo lo referido anteriormente, no son pocas las dificultades con que nos encontramos, muchas de ellas ajenas a la propia Cirugía Menor, provenientes de normativas no rigurosas, luchas de poder, intereses particulares o falta de definición de funciones.

En estos momentos, donde la filosofía, los conceptos, la práctica y las bases de todo lo relacionado con la salud están en vertiginosa evolución, la acotación de las aportaciones que cada profesión hace o debería hacer a la salud (funciones profesionales) no se pueden definir por exclusión ni exógenamente desde otras profesiones, colectivos o grupos de presión ajenos al marco competencial a definir. Debe ser una tarea de consenso y de colaboración la que lo establezca de forma dinámica. En último extremo, será la población quien determine dicha definición, basándose en quién le resuelve cada problema de salud con más eficacia y eficiencia.

¿Qué es la cirugía menor?

Son procedimientos quirúrgicos sencillos, de corta duración, realizados sobre piel o tejido subcutáneo, sin sospechas de malignidad, en los que no se esperan complicaciones y con cuidados postquirúrgicos no complejos.

Ventajas de la cirugía menor:
Para el paciente:
- Prontitud en la resolución del problema.
- Disminución desplazamientos.
- Ambiente cercano, conocido y menos estresante.
Para el sistema sanitario:
- Disminución listas de espera hospitalarias.
- Disminución de costes sanitarios.
- Optimización de servicios especializados.
Para los profesionales:
- Satisfacción.
- Desarrollo profesional.

Técnicas más frecuentemente realizadas:
- Reparación de heridas (curas y suturas)
- Drenaje de abscesos
- Cirugía ungueal
- Extirpación lesiones cutáneas y subcutáneas
- Desbridamiento úlceras
- Crioterapia
- Otras.

¿Quién hace actualmente cirugía menor?
- Enfermeras
- Médicos Generales y de Familia
- Dermatólogos
- Cirujanos Generales
- Cirujanos Plásticos
- Traumatólogos
- Podólogos
- Otros

En la actualidad la mayoría de las enfermeras y enfermeros de Atención Primaria realizan Cirugía Menor: El 98,5% según E. Oltra y L. Mendiolagoitia, Revista Centro de Salud - Abril 1.999, pag.: 255, 260 y el 92% según J. Gómez y otros, Revista Metas de Enfermería - Febrero 2.000, pag.: 27, 33.

Historia de la enfermería y la Cirugía Menor:

Desde el comienzo de los tiempos de la humanidad, siempre ha habido una figura “cuidadora” de la salud y las necesidades básicas de la comunidad y en especial de niños, ancianos, enfermos y heridos, esta figura comenzó siendo mayoritariamente femenina y así continuó según se fue profesionalizando la función.

Fue en 1.517 con la ruptura entre el catolicismo y el reformismo luterano, cuando el destino de la proto-profesión enfermera siguió rumbos distintos en los países anglosajones y en los países católicos de la cuenca mediterránea. En aquellos, la abolición de las órdenes religiosas supuso la profesionalización seglar de los cuidados, manteniendo un mayoritario componente femenino y ciñéndose estrictamente al concepto de cuidar frente al de curar que fue asumido por otras profesiones básicamente masculinas.

En los países católicos, entre ellos España, la permanencia de órdenes religiosas mayoritariamente femeninas, pero también masculinas, dedicadas fundamentalmente al cuidado de los más desprotegidos de la sociedad, convivió con otras figuras también precursoras de la actual enfermería más dedicadas a la resolución/curación de problemas de salud. Sangradores, ministrantes, practicantes… confluyeron con enfermeras y matronas en la creación del título de ATS en 1.953, aportando cada una de ellas su propios principios históricos, idiosincrasia y funciones, sobre las que se construye la actual profesión enfermera con unas características propias, comunes a las de otros ámbitos geográficos pero también con un cierto grado de singularidad.

Algunas fechas clave:
S. XVI Creación del primer hospital “moderno” español en Granada por S. Juan de Dios, con personal especialmente dedicado a cuidar a los enfermos: Enfermeros.Los Reyes Católicos reglamentan en la pragmática de 9 de abril de 1.500, la profesión de barbero-cirujano y sangrador, en esta época destaca en Francia Ambrosio Paré por sus aportaciones técnicas.
S. XVII Creación de la “Facultad” de Practicantes en el Hospital Antón Martín de Madrid, donde se enseñaba entre otras cosas: Cirugía, apósitos y vendajes.
29 de junio de 1.846 Por Real Orden se crea el título de Ministrante.Se exigía haber servido al menos dos años como practicante de cirugía en un hospital y haber superado un examen sobre “flebotomía y el arte de aplicar apósitos de todas clases”Dentro de los cometidos y técnicas para las que capacitaba estaban las de Cirugía Menor.
9 de septiembre de 1.857 Por Ley de Instrucción Pública se crea el título de Practicante en sustitución del de Ministrante.El nuevo profesional asume y amplía el rol del anterior.
28 de agosto de 1.867 Por Real Orden se prohíbe a los cirujanos tener practicantes para sangrías y operaciones menores si carecen de título.
1.888 Se promulga nuevo reglamento de la profesión de Practicante y se asigna a los mismos: La Cirugía Menor, la función de ayudante en Cirugía Mayor, las curas y los cuidados de los enfermos.
26 de noviembre de 1.945(BOE 5 de diciembre) La Orden del Ministerio de la Gobernación establece los estatutos de las Profesiones Auxiliares Sanitarias y de sus Colegios. El Artículo 7 recoge las funciones y dice: “El título de Practicante habilita para realizar, con la indicación o vigilancia médica…el ejercicio de las operaciones comprendidas con el nombre de Cirugía Menor.
4 de diciembre de 1.953(BOE 29 de diciembre) Se publica el Decreto que unifica las tres profesiones sanitarias (practicante, matrona y enfermera) en el título de Ayudante Técnico Sanitario.
17 de noviembre de 1.960 El Decreto 2319/1960 establece la competencia profesional de los ATS y en el Artículo 3 dice: “Los Practicantes y los ATS tendrán las mismas funciones a todos los efectos profesionales, sin pérdida de ninguno de los que específicamente se fijaron en el Artículo 7 del Estatuto de Profesiones Auxiliares Sanitarias (anteriormente referido).

En el 2.003, 25 años después de que en España la enfermería se hiciese universitaria, conceptos y prácticas de salud se encuentran en vertiginosa evolución. Espacios y funciones profesionales se irán definiendo según novedosos y dinámicos parámetros.

Aspectos de seguridad legal y técnica en cirugía menor:

A- Requisitos legales:

- Capacitación técnica real (no es suficiente la teórica que otorga una titulación) y condiciones materiales (Prerrequisito ético).
- Información adecuada al paciente y firma del consentimiento.
- Constancia pormenorizada en la historia.

“La historia clínica sigue siendo el lugar físico por antonomasia para registrar procesos de información y consentimiento… incluir en las hojas de evolución clínica comentarios y anotaciones acerca de aquello que se habla con los pacientes, además de ser un signo de calidad, tiene valor probatorio a efectos jurídicos” (Documento final del Grupo de Expertos en Información y Documentación Clínica. Noviembre 1.997).

Datos que deben figurar en la historia clínica:
- Juicio diagnóstico
- Anamnesis preoperatoria específica
- Consentimiento informado
- Procedimiento quirúrgico realizado
- Complicaciones si existiesen
- Utilización de anestésicos locales
- Plan de cuidados postoperatorios
- Envío de la muestra a anat. patológica y resultado al recibir el informe

B- Requisitos técnicos:

- Anamnesis exhaustiva.
- Diagnostico médico de la lesión.
- Indicación claro del procedimiento.
- Ausencia de contraindicaciones.
- Identificar la zona topográfica y las estructuras existentes debajo de la piel antes de realizar una incisión.
- Trabajar con visión directa de la zona sobre la que se actúa, especialmente con instrumentos de corte.
- Enviar todas las piezas extirpadas al laboratorio de anatomía patológica.
- Material e infraestructura adecuada.

Ante cualquier duda: DERIVARLO a otro profesional o centro sanitario más capacitado.

Las siguientes circunstancias contraindican temporalmente en algunos casos y totalmente en otros, la realización por profesionales de enfermería en atención primaria de salud de técnicas, programadas o urgentes, de Cirugía Menor:

1- Sospecha diagnóstica de lesión maligna en general.

2- Alergia o sospecha de alergia a anestésicos locales o a materiales quirúrgicos (suturas, látex…) en el caso que no dispongamos de otros productos alternativos.

3- Alteraciones vasculares periféricas importantes, valorando la ubicación de la herida o lesión.

4- Coagulopatías o toma de fármacos antiagregantes plaquetarios.

5- Diabetes y otras enfermedades crónicas (contraindicación relativa).

6- Antecedentes de cicatrización anómala (queloidea…), valorando individualmente cada caso y sus circunstancias, tales como edad, zona de la lesión…

7- Infección cutánea localizada en la zona de intervención (contraindicación temporal en cirugía menor programada).

8- Embarazo (contraindicación relativa para las técnicas aplazables).

9- Enfermedad aguda intercurrente (contraindicación relativa para algunas técnicas).

10- Dudas sobre las motivaciones del paciente respecto a la intervención.

11- Expectativas no razonables por parte del paciente ante la intervención, esto siempre se debe contrastar con una adecuada información.

12- Alteraciones psiquiátricas.

13- Falta de colaboración por parte del paciente como algunos niños, personas con intoxicación por alcohol u otras drogas, estado de gran nerviosismo.

14- Dudas o incapacidad del profesional respecto a la intervención.

Además de los anteriormente expuestos, será causa de contraindicación de Cirugía Menor, cualquier criterio profesional o de sentido común que sugiera al enfermero/a la conveniencia de no realizar determinada intervención.

Si concurre cualquiera de las circunstancias anteriormente nombradas, se derivará al paciente a un profesional o servicio especializado para que resuelvan su problema de salud.

Durante el desarrollo del taller, además de una somera exposición y debate de los aspectos reseñados en esta introducción teórica, se explicarán las bases y sobre todo, los asistentes realizarán ejercicios en simulador con apoyo audiovisual, sobre:

- Asepsia

- Anestesia

- Valoración de heridas

- Limpieza y resección de Friedrich

- Diversos tipos de sutura

- Extirpación de lesiones cutáneas y subcutáneas.